6 Práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde

Você sabia que muitos planos de saúde cometem práticas abusivas contra os beneficiários, prejudicando seu acesso a tratamentos e tratamentos médicos de qualidade?

Se você é cliente de um plano de saúde e nunca parou para pensar nos seus direitos, é hora de estar mais atento.

A verdade é que muitos consumidores são vítimas de ações ilegais ou injustas por parte das operadoras de saúde, que buscam maneiras de reduzir custos ou negar tratamentos de maneira indevida.

E aqui neste post, vamos mostrar X práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde e como você pode se proteger e garantir que seus direitos sejam respeitados.

Dá só uma olhada:

1. 6 Práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde.

2. O que fazer se o plano de saúde cometeu uma prática abusiva?

Com todas essas informações, você vai descobrir que os planos de saúde frequentemente tentam se esquivar de suas obrigações, seja negando cobertura de procedimentos, impondo restrições indevidas ou realizando reajustes abusivos nos contratos.

Vamos nessa?

1. 6 Práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde.

Caso você nunca tenha questionado o plano sobre um atendimento negado, um reajuste inesperado ou a limitação de cobertura de exames e tratamentos, é hora de conhecer o que é permitido por lei e o que configura um abuso pelos planos de saúde.

Veja a seguir, 6 práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde:

1. Negativa de cobertura para tratamentos e procedimentos

2. Reajustes abusivos na mensalidade

3. Imposição de carência em situações de urgência e emergência

4. Rescisão unilateral do contrato

5. Limitação de dias para internação hospitalar

6. Cobrança indevida de coparticipação em exames e consultas

Vamos conhecer cada uma dessas práticas?

1. Negativa de cobertura para tratamentos e procedimentos

Negativa de cobertura acontece quando o plano se recusa a cobrir um procedimento ou tratamento indicado por um médico, alegando que ele não está no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou que não consta no contrato.

Isso pode incluir desde exames simples até tratamentos de doenças graves e, muitas vezes, coloca o paciente em uma posição de extrema vulnerabilidade.

Mas, aqui vai um ponto importante: nem toda negativa é válida, e existem situações em que o plano é obrigado a cobrir o tratamento, especialmente quando ele é essencial para a sua saúde.

A negativa de cobertura para tratamentos e procedimentos é abusiva quando:

Tratamento essencial para a vida ou saúde do paciente

Quando o médico responsável pelo seu caso prescreve um procedimento ou tratamento fundamental para o seu bem-estar, essa orientação deve ser respeitada.

Os tribunais costumam dar razão aos beneficiários quando o tratamento é indispensável;

Tratamento para doenças graves

Se o tratamento é necessário para condições que ameaçam a vida, como câncer, doenças cardíacas, entre outras, a negativa costuma ser ilegal.

Procedimentos experimentais ou fora do rol da ANS

A ANS possui uma lista de procedimentos mínimos que os planos devem cobrir.

Mas, a justiça brasileira entende que o rol da ANS é um "mínimo obrigatório", ou seja, o plano deve analisar caso a caso e pode ser obrigado a cobrir tratamentos fora desse rol, desde que sejam essenciais e tenham prescrição médica.

Exigência de laudos e exames desnecessários

Às vezes, o plano tenta ganhar tempo ou desestimular o tratamento, pedindo documentações que vão além do necessário.

Essa exigência desproporcional pode ser caracterizada como prática abusiva.

2. Reajustes abusivos na mensalidade

Os planos de saúde possuem o direito de reajustar suas mensalidades anualmente, seja para acompanhar a inflação, para cobrir custos médicos ou por mudanças relacionadas à faixa etária do beneficiário.

No entanto, esses reajustes são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, em alguns casos, pelo próprio contrato do plano.

Um reajuste é considerado abusivo quando não atende às normas da ANS, quando é aplicado de maneira desproporcional ou sem a devida justificativa ao beneficiário.

Como saber se os reajustes são abusivos:

Reajuste por Faixa Etária

Muitas vezes, ao mudar de faixa etária (por exemplo, ao atingir 59 anos), o beneficiário vê sua mensalidade subir drasticamente.

Esse tipo de reajuste também é regulamentado pela ANS, que limita os percentuais de aumento conforme a idade.

No entanto, muitos planos aplicam valores maiores do que o permitido ou aplicam reajustes sucessivos para explorar essa transição etária, o que é uma prática ilegal.

Reajustes sem Justificativa Clara

Quando um plano impõe aumentos sem especificar os motivos ou sem fornecer uma tabela de reajustes no contrato, isso é uma prática abusiva.

Se você não foi informado previamente ou se o aumento não está detalhado, o plano está agindo de maneira irregular.

Falta de Transparência

Se o seu plano aumentou a mensalidade sem detalhar por escrito o motivo exato e o percentual, esse aumento pode ser contestado.

O beneficiário tem direito a receber uma explicação detalhada do motivo do aumento e dos valores aplicados.

Infelizmente, muitos planos aproveitam a falta de conhecimento do consumidor para aplicar aumentos desproporcionais, que não têm respaldo legal e colocam o beneficiário em desvantagem.

3. Imposição de carência em situações de urgência e emergência

Para que possamos entender o limite do direito ao atendimento imediato, é essencial entender o que configura uma situação de urgência ou emergência:

● Emergência: Situações que envolvem risco imediato à vida ou ao funcionamento de órgãos e que, sem atendimento, podem levar a graves sequelas ou até a morte;

● Urgência: Casos em que há necessidade imediata de atendimento médico devido a um trauma ou condição que causa dor intensa ou risco de agravamento.

Essas situações exigem que o atendimento seja realizado sem delongas, independente do tempo de contrato ou de contribuições pagas pelo beneficiário.

Se o plano se recusa a atender ou a cobrir esses procedimentos alegando carência, ele está infringindo a lei.

A imposição da carência é abusiva quando:

A imposição de carência é considerada abusiva quando o plano de saúde utiliza essa justificativa para negar cobertura de situações claramente urgentes ou emergenciais, mesmo após as 24 horas do início do contrato.

Esta prática ignora o direito do beneficiário a ser atendido em condições de risco imediato e viola a própria Lei dos Planos de Saúde nº 9656/98.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que o atendimento de urgência e emergência deve ser garantido e que qualquer negativa que coloque a saúde do paciente em risco é inaceitável.

Portanto, ao impor uma carência nesses casos, o plano de saúde comete uma infração e abre espaço para medidas legais contra essa negativa.

4. Rescisão unilateral do contrato

A rescisão unilateral acontece quando o plano de saúde encerra o contrato com o beneficiário sem o consentimento dele, ou seja, sem que ele peça o cancelamento ou cometa qualquer irregularidade.

Muitos planos justificam essa atitude sob pretextos diversos, como “uso excessivo dos serviços” ou “mudanças de regras no contrato coletivo”.

No entanto, essa rescisão não pode ocorrer de forma arbitrária, principalmente quando falamos de planos de saúde individuais ou familiares, que são protegidos pela legislação.

A rescisão unilateral é considerada abusiva quando:

Nos casos de planos individuais e familiares, a rescisão unilateral só pode ocorrer em duas situações específicas, conforme a legislação:

● Por fraude comprovada: Se o beneficiário cometeu alguma fraude (como declarar informações falsas), o plano de saúde tem o direito de rescindir o contrato;

● Por inadimplência do beneficiário: Se o cliente deixou de pagar as mensalidades, o plano pode cancelar o contrato, mas apenas após 60 dias de atraso, consecutivos ou não, dentro de um período de um ano. Além disso, o plano deve comunicar o beneficiário por escrito sobre a inadimplência antes de efetuar o cancelamento.

Qualquer outro motivo de rescisão unilateral, fora essas duas condições, é considerado abusivo e fere os direitos do consumidor.

Para planos coletivos, a regra é um pouco diferente.

Apesar de esses planos permitirem algumas flexibilidades contratuais, ainda assim não é permitido o cancelamento arbitrário, especialmente sem aviso prévio e sem alternativas para o beneficiário.

Caso o plano coletivo seja rescindido pela empresa ou pela operadora, você pode recorrer judicialmente para evitar ficar sem cobertura.

5. Limitação de dias para internação hospitalar

A limitação de dias para internação ocorre quando o plano de saúde impõe um teto de dias em que o paciente pode permanecer internado, mesmo que seu estado de saúde exija um período maior.

Essa prática é prejudicial e coloca a sua saúde em risco, pois interrompe um tratamento sem uma base médica adequada, apenas para reduzir custos do plano.

De acordo com a legislação, o tempo de internação deve ser determinado exclusivamente pelo médico responsável pelo tratamento, e não pela operadora do plano de saúde.

Em outras palavras, enquanto o seu médico entender que você precisa estar internado para cuidar da sua saúde, o plano é obrigado a arcar com os custos.

Limitar esse tempo sem justificativa médica é uma prática abusiva, ferindo o Código de Defesa do Consumidor e o entendimento dos tribunais sobre a abusividade dessas restrições.

6. Cobrança indevida de coparticipação em exames e consultas

A coparticipação é uma modalidade de pagamento em que, além da mensalidade, o beneficiário do plano de saúde paga um valor adicional para cada consulta, exame ou procedimento médico realizado.

Em outras palavras, é uma forma de “dividir” o custo dos serviços com o plano, para que o beneficiário tenha um custo mensal mais baixo.

No entanto, a coparticipação não pode ser abusiva.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta esses valores e limita a porcentagem que pode ser cobrada para garantir que os beneficiários não sejam sobrecarregados financeiramente.

Portanto, quando o plano ultrapassa esse limite, ou quando cobrada a coparticipação de maneira não prevista no contrato, ele está cometendo uma prática abusiva.

Como saber se a cobrança de coparticipação é abusiva?

Para identificar uma cobrança indevida, o primeiro passo é consultar seu contrato de plano de saúde.

Verifique quais exames e consultas estão cobertos e o que o plano estipula sobre coparticipação.

Compare as cobranças feitas com as informações do contrato e com as orientações da ANS, que estabelece limites máximos para esses valores.

Caso perceba cobranças acima do esperado, ou mesmo cobranças sem explicação clara, isso é motivo para investigar e, possivelmente, contestar.

Guarde essa informação: Como beneficiário, é importante estar informado sobre seus direitos e saber que você não precisa aceitar essas cobranças sem questionamento!

2. O que fazer se o plano de saúde cometeu uma prática abusiva?

Se você é beneficiário de um plano de saúde e já se sentiu injustiçado por alguma cobrança inesperada, aumento abusivo na mensalidade ou até mesmo pela negativa de um exame essencial, saiba que você não está sozinho!

E mais importante, que existem caminhos para garantir seus direitos.

Vamos explicar o que você deve fazer passo a passo.

1º Passo: Juntar os documentos

Para enfrentar uma prática abusiva, é essencial que você tenha em mãos todas as informações e documentos.

Comece reunindo os documentos abaixo:

● Contrato do plano de saúde;

● Recibos;

● Comprovantes de pagamento;

● Registros de comunicações com o plano.

Leia os detalhes do contrato e veja quais direitos o plano prometeu a você. Esses documentos serão a base de qualquer reclamação que você precisar fazer.

2º Passo: Buscar o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde

O segundo passo é conversar com um advogado especialista em plano de saúde, para explicar o seu caso e mostrar a documentação que você reuniu.

Ele vai analisar o seu caso de forma assertiva para identificar as práticas abusivas pelo plano de saúde.

3º Passo: Entrar com uma Ação na Justiça

Como advogado, posso te explicar que a maioria dos problemas relacionados a práticas abusivas não é facilmente resolvida apenas com reclamações, especialmente quando se trata de negativa de cobertura, reajustes abusivos ou limitações de tratamento.

O caminho é entrar com uma Ação na Justiça. Existem leis e normas que protegem os beneficiários, e você tem o direito de exigir um atendimento digno e justo.

Além disso, você pode ter direito a uma indenização por danos morais em casos onde o plano causou sofrimento ou agravou sua condição por conta da prática abusiva.

⚖️Dica de advogado especialista: Tribunais no Brasil têm se mostrado sensíveis a esses casos e, muitas vezes, o beneficiário consegue uma decisão favorável que impede o plano de continuar com as práticas abusivas.

Conclusão

Você chegou ao final deste post e agora já sabe que é preciso estar atento às práticas abusivas que algumas operadoras podem cometer, como:

● Negativa de cobertura para tratamentos e procedimentos;

● Reajustes abusivos na mensalidade;

● Imposição de carência em situações de urgência e emergência;

● Rescisão unilateral do contrato;

● Limitação de dias para internação hospitalar;

● Cobrança indevida de coparticipação em exames e consultas.

Essas ações são, muitas vezes, uma forma de lucro indevido, prejudicando quem deveria estar sendo protegido e amparado.

Ao conhecer seus direitos, você passa a ter uma visão mais clara do que é e o que não é permitido.

Lembrando sempre que o Código de Defesa do Consumidor e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estão ao seu lado, prontos para garantir o atendimento completo e correto.

O próximo passo é contar com um bom advogado especializado em saúde para analisar o seu caso de forma assertiva e garantir todos os seus direitos.

Espero ter ajudado.

E se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.