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Quando o assunto é plano de saúde, uma das maiores dúvidas das pessoas é entender exatamente o que a operadora é obrigada a cobrir.
Muitos beneficiários acreditam que o convênio pode negar exames, tratamentos, medicamentos ou até cirurgias, mas a verdade é que a lei e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem uma série de direitos que não podem ser ignorados.
O Plano de Saúde não tem liberdade para escolher o que vai autorizar ou não: Existe uma cobertura mínima obrigatória que deve ser respeitada em qualquer contrato, independentemente da operadora ou do tipo de plano.
Quer saber o que o Plano de Saúde deve cobrir obrigatoriamente?
Então, continue acompanhando este post até o final.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo sobre o que o Plano de Saúde deve cobrir obrigatoriamente.
Confira:
Vamos nessa?
Muitas pessoas acreditam que os planos de saúde podem escolher o que irão ou não cobrir. No entanto, a legislação brasileira, especialmente a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelecem regras claras sobre a cobertura mínima obrigatória.
Entre os procedimentos de cobertura obrigatória estão os exames diagnósticos e complementares, fundamentais para identificar doenças, monitorar condições de saúde e definir o tratamento adequado. A cobertura deve incluir:
A cobertura mínima obrigatória não se limita aos exames diagnósticos.
O plano de saúde também deve oferecer:
Imagine um paciente que apresenta dores intensas e o médico solicita uma ressonância magnética.
O plano de saúde é obrigado a cobrir esse exame, pois ele é essencial para o diagnóstico.
Caso o exame seja negado, o paciente poderá ter o diagnóstico e o tratamento atrasados, colocando sua saúde em risco.
Infelizmente, é comum que os planos de saúde neguem exames e tratamentos sob alegações como “não estar no rol da ANS” ou “não ter cobertura contratual”.
Nesses casos, o consumidor deve:
O apoio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde faz toda a diferença nesses casos.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde conhece a legislação, a jurisprudência e os entendimentos mais recentes dos tribunais.
Em muitas situações, é possível conseguir uma liminar na Justiça em poucos dias, garantindo a realização do exame, tratamento ou cirurgia com urgência.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde também orienta o consumidor sobre quais documentos reunir e quais medidas tomar para proteger seu direito.
Isso significa que, sempre que houver indicação médica, o plano não pode limitar ou negar consultas e procedimentos ambulatoriais, pois eles são fundamentais para prevenção, diagnóstico e acompanhamento de doenças.
O beneficiário tem direito a consultas médicas em diversas áreas, como:
Além da consulta inicial, o plano de saúde deve cobrir as consultas de retorno necessárias para acompanhamento do paciente, sem custo adicional.
O plano deve cobrir atendimentos ambulatoriais realizados em situações de urgência ou emergência, como crises de pressão alta, crises asmáticas, dores intensas ou desmaios.
Também estão incluídos procedimentos realizados em consultório ou ambulatório, tais como:
Imagine que um paciente sinta fortes dores no peito e procure atendimento médico.
O plano de saúde deve cobrir a consulta com cardiologista e os exames ambulatoriais necessários, como eletrocardiograma e exames de sangue.
Negar esse atendimento configuraria prática abusiva e ilegal.
É relativamente comum que planos de saúde neguem consultas ou atendimentos ambulatoriais sob justificativas como “falta de cobertura contratual” ou “limitação do rol da ANS”.
Caso isso ocorra, o paciente deve:
Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde que atua na área de saúde conhece profundamente a legislação, as normas da ANS e as decisões judiciais que fortalecem o direito do consumidor.
Muitas vezes, é possível obter uma liminar judicial em caráter de urgência, obrigando o plano a autorizar a consulta ou o procedimento ambulatorial em poucos dias.
Além disso,o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde orienta sobre documentos, prazos e estratégias para assegurar que o beneficiário tenha acesso integral ao tratamento necessário.
E tem muito mais.
Os planos de saúde são obrigados por lei a oferecer cobertura para internações hospitalares sempre que houver indicação médica.
A Lei nº 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) asseguram que o paciente tenha acesso a internações em casos de urgência, emergência, cirurgias e tratamentos que não podem ser realizados em regime ambulatorial.
São aquelas voltadas ao tratamento de doenças que exigem acompanhamento médico e hospitalar, como:
Todo procedimento cirúrgico que demande estrutura hospitalar deve ter cobertura, incluindo:
A cobertura também deve abranger internações em hospitais psiquiátricos ou em alas especializadas de hospitais gerais, sempre que houver indicação médica.
Após 24 horas da contratação do plano, o paciente tem direito a cobertura em casos de urgência (risco imediato de vida ou lesão irreparável) e emergência (situações que exigem atendimento imediato).
Durante a internação, o plano de saúde deve garantir:
Imagine um paciente diagnosticado com apendicite.
O médico indica cirurgia de urgência e internação hospitalar.
O plano de saúde é obrigado a cobrir todo o procedimento: a cirurgia, a internação, os medicamentos, os honorários médicos e os exames realizados durante o período de hospitalização.
Infelizmente, muitos planos de saúde tentam negar internações hospitalares alegando limitações contratuais ou exclusões indevidas.
Caso isso ocorra, o paciente deve:
Contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é essencial para garantir o acesso rápido à internação hospitalar.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde conhece a legislação, acompanha os entendimentos mais recentes dos tribunais e pode agir de forma estratégica, inclusive obtendo decisões liminares em caráter emergencial.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde também orienta o paciente e sua família sobre como reunir provas e como agir diante de práticas abusivas dos planos de saúde.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), todos os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos cirúrgicos sempre que houver indicação médica.
Essa obrigatoriedade inclui não apenas a cirurgia em si, mas também todos os serviços e materiais indispensáveis à sua realização.
Isso significa que, sempre que o médico solicitar uma cirurgia, o plano deve autorizar, independentemente de se tratar de procedimento de urgência, emergência ou eletivo. Negar esse direito é uma prática abusiva.
São aquelas que não podem esperar, pois existe risco imediato de morte ou de agravamento grave da saúde do paciente.
Exemplos:
São as que não precisam ser feitas de imediato, mas que são fundamentais para a saúde do paciente.
Exemplos:
Devem ser cobertas quando necessárias para restaurar a saúde ou a integridade física do paciente.
Exemplos:
Todos os procedimentos necessários ao tratamento do câncer devem ser cobertos, incluindo cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
Independentemente de serem realizadas em hospital ou em regime ambulatorial (quando não há necessidade de pernoite), as cirurgias devem ter cobertura integral pelo plano.
Ao autorizar uma cirurgia, o plano de saúde deve garantir não apenas o procedimento, mas também:
Imagine uma paciente diagnosticada com câncer de mama que precisa realizar mastectomia seguida de reconstrução mamária.
O plano de saúde deve cobrir tanto a cirurgia para retirada do tumor quanto a reconstrução da mama, além de exames, materiais, internação e acompanhamento médico.
Negar esse procedimento é ilegal e passível de ação judicial.
Infelizmente, é comum que os planos de saúde tentem negar cirurgias alegando exclusão contratual ou ausência no rol da ANS.
Nessas situações, o paciente deve:
O acompanhamento de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é fundamental para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento indicado pelo médico.
Em muitos casos, é possível conseguir uma decisão liminar em poucas horas, obrigando o plano a autorizar a cirurgia de forma imediata.
Além disso, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde orienta sobre os direitos do paciente, os documentos necessários e as medidas legais cabíveis diante de abusos praticados pelas operadoras.
O câncer é uma das doenças que mais exige acompanhamento contínuo, exames e tratamentos complexos. Por isso, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que todos os planos de saúde são obrigados a garantir a cobertura integral dos tratamentos oncológicos, tanto em regime ambulatorial quanto hospitalar.
Isso significa que, diante de um diagnóstico de câncer, o paciente tem direito a receber todo o tratamento prescrito pelo médico, incluindo cirurgias, quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e medicamentos de uso oral ou injetável.
Todo procedimento cirúrgico destinado à remoção de tumores ou à reconstrução de áreas afetadas pela doença deve ser coberto, incluindo internação, exames, materiais e equipe médica.
A cobertura inclui:
Todos os tipos de radioterapia devem ser garantidos pelo plano de saúde, como radioterapia convencional, conformacional e de intensidade modulada.
Tratamentos mais modernos, como a imunoterapia e as terapias alvo-molecular, também devem ser cobertos, quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia para o tipo de câncer diagnosticado.
O paciente com câncer tem direito à cobertura de todos os exames de acompanhamento, consultas periódicas com oncologistas e suporte multiprofissional (psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros).
Imagine um paciente diagnosticado com câncer de pulmão cujo médico prescreve quimioterapia oral com medicamento de uso domiciliar.
O plano de saúde é obrigado a fornecer esse medicamento, além de exames de acompanhamento e consultas médicas.
A recusa do fornecimento é ilegal e pode colocar a vida do paciente em risco.
Apesar da lei ser clara, muitos planos de saúde ainda negam tratamentos oncológicos sob alegações como alto custo ou ausência no rol da ANS.
Nessas situações, o paciente deve:
O apoio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é essencial em casos de negativa de cobertura de tratamentos oncológicos.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode ingressar com ação judicial e obter uma decisão liminar em caráter de urgência, obrigando o plano a fornecer imediatamente o tratamento prescrito pelo médico.
Além disso, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde orienta o paciente sobre seus direitos, os documentos necessários e as medidas mais eficazes para garantir a continuidade do tratamento sem atrasos, o que é fundamental quando se trata de câncer.
Os planos de saúde, regulados pela Lei nº 9.656/98 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são obrigados a garantir cobertura integral para terapias de reabilitação quando estas forem necessárias ao tratamento de doenças e condições listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Isso inclui tratamentos essenciais para recuperação de pacientes após acidentes, doenças neurológicas, transtornos do desenvolvimento e outras condições que comprometem a funcionalidade.
Entre as terapias que possuem cobertura obrigatória estão:
Indicada para pacientes em recuperação de cirurgias, acidentes, doenças ortopédicas, neurológicas e musculares.
Essencial para crianças com atraso de fala, pacientes com sequelas de AVC, pessoas com dificuldades de deglutição ou voz.
Fundamental para a reabilitação da autonomia do paciente em atividades do dia a dia, especialmente em casos de deficiências físicas, motoras ou cognitivas.
Obrigatória em diversas situações, especialmente para pacientes diagnosticados com transtornos mentais, autismo, depressão e ansiedade, dentro dos parâmetros previstos pela ANS.
A cobertura inclui sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, conforme a necessidade clínica.
Imagine uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista que necessita de terapias contínuas de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional.
O plano de saúde não pode limitar o número de sessões e tampouco negar a cobertura sob a justificativa de que o tratamento é de longo prazo.
A negativa, nesse caso, é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.
Infelizmente, é comum que operadoras neguem ou limitem a quantidade de sessões de terapias de reabilitação.
Nessas situações, o beneficiário deve:
O suporte de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é fundamental para que o paciente não tenha seus direitos violados.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde conhece a legislação, a jurisprudência e os mecanismos de urgência que podem obrigar o plano de saúde a fornecer a cobertura devida, evitando prejuízos irreparáveis ao tratamento e à qualidade de vida.
A cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é regulada pela Lei nº 9.656/98 e pelas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De acordo com a legislação, a operadora é obrigada a fornecer os medicamentos necessários ao tratamento quando prescritos por médico habilitado e relacionados a procedimentos cobertos pelo contrato.
O paciente não pode ficar sem o remédio prescrito pelo simples fato de a operadora alegar alto custo ou ausência na sua lista interna.
O que importa é a prescrição médica e a indicação clínica.
O plano deve fornecer todos os medicamentos utilizados durante internações, cirurgias ou procedimentos realizados em hospital, sem custo adicional para o paciente.
Incluem remédios aplicados em clínicas ou consultórios, como quimioterápicos, antibióticos injetáveis e imunobiológicos.
A ANS incluiu na cobertura obrigatória os medicamentos orais de uso domiciliar para o tratamento oncológico. Isso significa que o paciente tem direito a receber o medicamento prescrito para combater o câncer, mesmo que seja de alto custo.
Embora, em regra, os planos não sejam obrigados a cobrir remédios comuns de uso domiciliar (como analgésicos ou antibióticos em comprimido), há exceções importantes:
Nos últimos anos, o Judiciário tem reconhecido o direito à cobertura de medicamentos de alto custo para doenças raras, genéticas ou autoimunes, sempre que o médico comprovar a necessidade clínica.
Imagine um paciente diagnosticado com câncer que recebe prescrição de um medicamento oral de uso contínuo, custando dezenas de milhares de reais por mês.
O plano de saúde não pode negar o fornecimento sob o argumento de que se trata de remédio domiciliar.
A cobertura é obrigatória e a negativa é abusiva. Nesse cenário, uma ação judicial com pedido de liminar pode obrigar a operadora a fornecer o medicamento imediatamente.
Caso a operadora negue a cobertura, é essencial que o paciente:
O auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é decisivo para que o paciente não seja prejudicado por práticas abusivas das operadoras.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde conhece a legislação, as normas da ANS e a jurisprudência que garantem a cobertura de medicamentos de alto custo, oncológicos, imunobiológicos e outros essenciais.
Com o suporte de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, é possível assegurar que o tratamento seja iniciado ou continuado sem atrasos, preservando a vida e a saúde do paciente.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimentos em casos de urgência e emergência, garantindo proteção imediata ao beneficiário quando houver risco à vida ou necessidade de intervenção rápida para evitar agravamento.
A ANS e seus guias orientativos reforçam que, a partir do início da vigência do contrato, o beneficiário tem assegurado atendimento para urgências e emergências, observadas as regras específicas (em regra, com carência reduzida para esses eventos).
Como ponto de começo é fundamental distinguir os conceitos que orientam a cobertura:
Essa distinção importa porque o enquadramento do caso como urgência ou emergência justifica a cobertura imediata e afasta, na prática, limitações contratuais que poderiam impedir o atendimento.
O plano deve custear o atendimento inicial necessário para estabilizar o paciente:
Durante o atendimento de urgência/emergência o plano deve cobrir todos os exames e procedimentos indicados pelo médico para diagnóstico e estabilização:
Se houver necessidade, a cobertura inclui internação (enfermaria ou UTI), medicamentos de uso hospitalar, materiais e honorários médicos relacionados ao episódio.
Limitações contratuais que limitem tempo de internação ou excluam cobertura para atendimento emergencial são consideradas abusivas pela jurisprudência.
Se não houver prestador credenciado capaz de atender o beneficiário no local, a operadora deve custear o transporte até o estabelecimento que pode prestar o atendimento, incluindo, quando indicado, remoção por ambulância ou transporte sanitário.
Se o beneficiário for atendido em hospital não credenciado (por exemplo, por urgência em hospital de referência que não integra a rede), em regra o plano deverá reembolsar as despesas ou custear o atendimento, observados os entendimentos do STJ: o reembolso é possível, mas pode ser limitado ao que a operadora pagaria dentro da sua rede/tabela.
Ou seja, não há liberdade contratual para negar completamente o reembolso em caso de urgência/emergência.
A ANS tem ampliado regras de relacionamento e prazos de resposta das operadoras; em especial, respostas imediatas devem ocorrer para urgência e emergência, enquanto outros prazos (procedimentos eletivos, alta complexidade etc.) possuem prazos diferentes.
Essas regras visam a dar maior agilidade ao atendimento.
A jurisprudência e as normas regulatórias consolidaram que a cláusula contratual que impõe carência para atendimento de urgência/emergência além do limite legal é abusiva.
Na prática, o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência costuma ser reduzido (24 horas em situações previstas) e qualquer tentativa de negar atendimento emergencial com fundamento em carência costuma ser rechaçada pelo Judiciário.
Paciente contrata plano e, em menos de uma semana, sofre acidente de trânsito com fratura exposta e choque hipovolêmico.
Ao chegar ao pronto-socorro, o médico indica cirurgia de urgência, transfusão e internação em UTI.
O plano não pode recusar o atendimento: ele deve autorizar ou custear imediatamente a cirurgia, os exames, a internação e os medicamentos hospitalares necessários para estabilizar o paciente.
Se o atendimento ocorrer em hospital não credenciado por impossibilidade de acesso à rede, o beneficiário terá direito ao reembolso ou ao custeio conforme os parâmetros legais e jurisprudenciais.
Peça ao plano justificativa formal e por escrito da negativa.
Esse documento é prova essencial para ações administrativas e judiciais.
Guarde cópia do prontuário, pedidos médicos, laudos, exames, notas fiscais e recibos, relatórios do hospital e receitas.
Esses documentos demonstram a necessidade do atendimento e facilitam pedido de tutela judicial.
Protocole reclamação no site da ANS, a agência pode notificar a operadora e intermediar a solução. Anote o número do protocolo.
Procure um advogado especializado em planos de saúde.
Caso haja risco à saúde, é comum ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar) para obrigar o plano a autorizar o atendimento imediato.
A jurisprudência nacional costuma deferir liminares em situações de risco de vida ou dano irreparável.
Se você precisou usar um hospital não credenciado, mantenha notas e comprovantes.
Você poderá buscar reembolso ou pedir que o plano arque com os custos na ação judicial, observadas as regras e limites que o STJ já admitiu.
Alerta!!Os atendimentos de urgência e emergência são coberturas obrigatórias dos planos de saúde. A lei, a regulação da ANS e a jurisprudência protegem o beneficiário contra negativas e cláusulas contratuais abusivas que limitem acesso na hora em que a vida ou a integridade física estão em risco. |
Órteses e próteses podem ser essenciais ao diagnóstico, ao tratamento e à reabilitação.
A operadora não pode simplesmente negar o fornecimento quando o dispositivo é indispensável ao sucesso terapêutico.
A cobertura depende da natureza do dispositivo (se está ligado a ato cirúrgico ou não), da prescrição médica e das regras legais e regulatórias aplicáveis.
Para esclarecer…
Órtese é dispositivo utilizado para apoiar, alinhar, prevenir ou corrigir deformidades e/ou melhorar a função de um segmento corporal (por exemplo, tala, colete ortopédico, órtese provisória para tornozelo).
Prótese é dispositivo que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido (por exemplo, prótese de quadril, prótese mamária, prótese externa de membro inferior).
Quando a colocação ou remoção da órtese/protese depende de ato cirúrgico ou quando o material é indispensável ao ato cirúrgico previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a cobertura é obrigatória.
A ANS tem reafirmado que OPMEs ligados ao ato cirúrgico previstos no Rol devem ser garantidos pela operadora. Serviços e Informações do Brasil+1
Por exemplo:
A Lei nº 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão contratual para próteses e órteses que não estejam ligadas a ato cirúrgico (por exemplo, próteses externas simples, órteses removíveis, cadeiras de rodas em alguns contratos).
No entanto, a simples previsão contratual de exclusão não é absoluta: a interpretação judicial frequentemente analisa se o dispositivo é indispensável ao tratamento cujo procedimento está coberto.
Em muitos casos a jurisprudência tem relativizado exclusões que colocam em risco a efetividade do tratamento.
Próteses odontológicas (dentárias) costumam ter regras específicas e podem integrar cobertura de planos odontológicos distintos dos planos médico-hospitalares.
Verifique sempre a segmentação do seu contrato (médico-hospitalar versus odontológico) e o Rol odontológico quando aplicável.
Paciente com artrose avançada tem indicação de artroplastia de quadril.
A cirurgia exige prótese implantável (prótese total de quadril).
O plano de saúde deve autorizar a cirurgia e o fornecimento da prótese indicada pelo cirurgião, bem como internação, exames pré e pós-operatórios e materiais hospitalares.
Se a operadora oferecer apenas alternativa indiscriminada ou negar o modelo solicitado sem justificativa técnica, a recusa pode ser objeto de ação judicial.
Criança amputa membro inferior em acidente e necessita de prótese externa personalizada para reabilitação.
Ainda que haja contratos que indiquem exclusão para próteses “não implantáveis”, a prescrição médica fundamentada e a necessidade de reabilitação funcional costumam fundamentar pedido de cobertura, inclusive judicialmente.
A posição do juízo vai depender da prova sobre necessidade e do histórico do tratamento.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde:
A atuação técnica acelera a solução e reduz o risco de interrupção do tratamento.
Regra GeralA regra geral é clara: quando a órtese, prótese ou material especial for indispensável ao ato cirúrgico ou ao tratamento prescrito pelo médico, a cobertura é obrigatória. |
Como vimos ao longo deste post, os planos de saúde são obrigados por lei a garantir a cobertura de uma ampla lista de procedimentos.
Dentre eles:
No entanto, muitos beneficiários ainda desconhecem esses direitos e acabam aceitando negativas abusivas das operadoras.
É fundamental compreender que a legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) existem justamente para proteger o paciente e assegurar o acesso ao tratamento adequado.
Leia também:
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Sempre que houver dúvida ou negativa de cobertura, o ideal é buscar orientação de um advogado especialista para assegurar que a operadora cumpra sua obrigação legal e contratual.
Dessa forma, você garante acesso ao tratamento completo e resguarda sua saúde com segurança jurídica.
Até o próximo post.
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