Prolia (Denosumabe): Direitos dos Pacientes para Garantir a Cobertura pelo Plano de Saúde

A recusa dos planos de saúde em cobrir medicamentos essenciais pode causar frustração e desespero aos pacientes que necessitam de tratamentos específicos. Um caso frequente de negativa é o medicamento Prolia (denosumabe), indicado para a osteoporose e perda óssea em pacientes com câncer. Este artigo busca esclarecer os direitos dos pacientes em relação à cobertura deste medicamento, as implicações legais das negativas e as possíveis ações a serem tomadas.

O QUE É PROLIA E PARA QUE SERVE?

Prolia é um medicamento utilizado principalmente para tratar a osteoporose em homens e mulheres, especialmente aqueles na fase pós-menopausa. Ele é também indicado para pacientes que estão enfrentando perda óssea devido a tratamentos para câncer de próstata ou mama. O princípio ativo, o denosumabe, é um anticorpo monoclonal que atua inibindo a atividade osteoclástica, responsável pela reabsorção óssea. Ao inibir essa atividade, Prolia não só reduz a perda óssea, mas também aumenta a massa óssea, tornando os ossos mais robustos e menos suscetíveis a fraturas.

QUAL É O CUSTO DO PROLIA?

O custo do Prolia pode variar consideravelmente, dependendo do local de compra, da dosagem e do laboratório. A embalagem com 1 seringa preenchida contendo 60mg/mL de denosumabe custa entre R$ 899 e R$ 1.100. Além disso, a versão Xgeva, que contém 120mg de denosumabe, pode chegar a custar até R$ 2.200. Esses valores podem ser um grande obstáculo para muitos pacientes, especialmente aqueles que dependem da cobertura de planos de saúde.

A PERSPECTIVA DA JUSTIÇA SOBRE A COBERTURA DO PROLIA

Recentemente, os tribunais de justiça têm se posicionado favoravelmente à cobertura do Prolia pelos planos de saúde, desde que haja prescrição médica. A justificativa é simples: a lei garante a cobertura de medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), independentemente de estarem listados no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Vejamos:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. FORNECIMENTO GRATUITO DO MEDICAMENTO DESONUMABE (PROLIA). PACIENTE PORTADORA DE OSTEOPOROSE COM FRATURA PATOLÓGICA DE QUADRO GRAVE, SEVERO (CID 10: M 80.0). RESPONSABILIDADE DO ESTADO. INEXISTENCIA DE OMISSÕES. INVIABILIDADE DE REEXAME DA CAUSA. EMBARGOS IMPROVIDOS. 1. As questões atinentes aos artigos 5°, caput, e 196 da CF/88 foram expressamente enfrentadas no acórdão embargado, ressaltando-se a prevalencia dos direitos à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana. 2. As alegações de contrariedade aos princípios da separação dos poderes (art. 2° da CF/88), da legalidade e da eficiência da Administração Pública (art. 37, caput, da CF/88), e bem assim ao inciso XXI do referido artigo (compra de medicamentos mediante licitação pública) foram afastadas ao argumento de que a ordem deferida em primeiro grau "apenas determina o cumprimento de obrigação já adrede imposta pela própria Constituição da Republica ". 3. E quanto às questões atinentes "à eficácia do medicamento pleiteado, bem como à ineficácia dos demais, menos onerosos, disponibilizados no SUS, que possam ser utilizados no tratamento da moléstia de que sofre a impetrante", restou consignado no acórdão impugnado que "A necessidade/eficácia do medicamento solicitado e a impossibilidade de utilização de outros medicamentos/alternativas terapêuticas no combate aos efeitos da enfermidade da impetrante restam evidenciadas pela apreciação da 'solicitação médica', do 'receituário médico' e da 'declaração médica' acostados aos autos, subscritos pelo Dr. Alexandre Domingues Barbosa (CRM/PE 14.481), do Hospital das Clínicas/UFPE, cujos conteúdos não foram contraditados, isto a satisfazer, segundo o entendimento jurisprudencial prevalecente, o requisito da prova pré-constituída. Ademais, verifica-se que a impetrante"já fez uso de bifosfonato (Ácido Zolendrônico) de 2013 a 2016, sem resposta satisfatória e teriparatida 2016 a 2018, também com falha terapêutica. Necessita iniciar Desonumab (Prolia) 1FA (frasco ampola 60mg) a cada 6 meses, uso continuo", e bem assim que"já fez 02 anos do teriparatida e Densitometria óssea evoluindo com piora, optado por trocar de terapêutica para o Desonumab 60 mg". 4. De resto, anota-se que, fixada fundamentação jurídica suficiente a conclusão adotada no acórdão, desnecessário examinar, cada um de per si, os dispositivos legais e argumentos que a parte entende aplicáveis à espécie (STJ, AI XXXXX/SP - AgRg, Rel. Min. José Delgado, DJU 17.8.98). 5. O acórdão embargado é claro e suficiente por seus próprios termos, havendo apreciado a matéria debatida nos autos e tendo o colegiado decidido a lide em conformidade com a legislação e as diretrizes jurisprudenciais que considerou aplicáveis à matéria. 6. Por fim, salienta-se que mesmo para fins de prequestionamento, o acolhimento dos embargos de declaração pressupõe a existência de alguns dos vícios descritos no art. 1.022 do CPC/2015, o que não é o caso dos autos. 7. Embargos declaratórios improvidos.

A recomendação médica é fundamental, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão. Mesmo que o Prolia não esteja listado no rol da ANS, isso não deve ser um impeditivo para a sua cobertura. A jurisprudência já reconheceu que a negativa de cobertura é abusiva, especialmente quando o medicamento é necessário para o tratamento de doenças graves.

PASSOS A SEGUIR EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA

Caso você se depare com uma negativa de cobertura do Prolia pelo seu plano de saúde, existem algumas ações que você pode tomar:

1. Reúna Documentação: É essencial ter em mãos a negativa do plano e a prescrição médica que justifique a necessidade do medicamento.

2. Ação Judicial: Você pode ingressar com uma ação judicial, solicitando uma liminar para garantir o fornecimento do medicamento. A tutela de urgência é um mecanismo que pode acelerar a decisão, considerando a urgência do tratamento.

3. Consulta a um Advogado: Consultar um advogado especializado em Direito da Saúde pode ser crucial. Ele pode orientá-lo sobre os passos a seguir e ajudar a preparar a documentação necessária.

ACESSO AO PROLIA PELO SUS: É POSSÍVEL?

Sim, é possível acessar o Prolia pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mas existem critérios específicos que devem ser cumpridos. Para isso, o paciente e/ou seus familiares devem comprovar que não possuem condições financeiras para arcar com o custo do medicamento. Além disso, o relatório médico deve demonstrar que não há outra alternativa disponível pelo SUS que ofereça os mesmos resultados que o Prolia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A negativa de cobertura de medicamentos essenciais pelos planos de saúde é uma realidade que muitos pacientes enfrentam. No entanto, é fundamental conhecer os direitos e opções legais disponíveis. O Prolia (denosumabe) é um tratamento importante para diversos pacientes, e a recusa em fornecê-lo pode ser contestada judicialmente. Esteja informado e busque a ajuda necessária para garantir o acesso ao tratamento que você precisa.