Qual a importância do Prontuário Médico?

O prontuário médico é um dos documentos mais importantes na prática clínica.

Vai muito além de um registro técnico: É uma prova legal que protege tanto o paciente quanto o profissional.

Para o médico, o prontuário é essencial como elemento de defesa em casos de sindicância no CRM, ações judiciais ou processos ético-disciplinares.

Quando bem elaborado, ele comprova a conduta adotada, os atendimentos realizados e as decisões tomadas com base em critérios técnicos.

Infelizmente, muitos médicos ainda subestimam a importância desse documento.

Ocorrem omissões, anotações incompletas ou falta de padronização que podem comprometer toda uma defesa.

Neste artigo, como advogados especialistas em Defesa em Sindicância no CRM, vamos explicar por que o Prontuário Médico deve ser tratado como prioridade na rotina do consultório e de que forma ele pode resguardar o profissional em situações de risco jurídico.

Confira:

● O que é o Prontuário Médico?

● Por que o Prontuário Médico é tão importante?

● Qual a responsabilidade do Médico sobre o Prontuário Médico?

● Importância do Prontuário Médico: Por que contar com o auxílio de um advogado especialista em Defesa em Sindicância?

Entender o que é um prontuário médico é, antes de tudo, compreender que ele é uma ferramenta essencial tanto para a qualidade da assistência médica quanto para sua proteção jurídica como profissional.

Tenha uma boa leitura.

1. O que é um Prontuário Médico?

O Prontuário Médico é um documento obrigatório, previsto no Código de Ética Médica, composto por um conjunto de informações padronizadas que registram toda a história clínica do paciente.

Ele deve conter dados desde a anamnese a intercorrências e orientações médicas.

O que deve conter em um Prontuário Médico?

Um prontuário completo e juridicamente seguro deve conter:

● Identificação Completa do Paciente: Nome, CPF, RG, data de nascimento, endereço, telefone e outros dados pessoais relevantes;

● Anamnese Detalhada: Registro do histórico de saúde, antecedentes pessoais, familiares, queixas principais e contexto clínico;

● Exame Físico: Descrição clara e objetiva dos achados do exame físico no momento do atendimento;

● Hipóteses Diagnósticas e Diagnóstico Confirmado: Quando aplicável, registre todas as hipóteses consideradas e o diagnóstico final;

● Exames Solicitados e Seus Resultados: Todos os exames laboratoriais, de imagem e outros complementares devem ser registrados, com os respectivos resultados anexados ou descritos;

● Evolução Clínica: Anotações frequentes sobre a evolução do quadro, respostas ao tratamento, intercorrências, melhora ou piora do paciente;

● Condutas e Prescrições: Registro de todos os tratamentos indicados, medicamentos prescritos (com posologia, dose, via e duração), além de orientações médicas transmitidas ao paciente;

● Procedimentos Realizados: Se houver realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos ou terapêuticos, é obrigatório detalhar cada etapa, técnica empregada, condições do paciente antes, durante e após;

● Termo de Consentimento Livre e Esclarecido:

 Fundamental nos casos de cirurgias, procedimentos invasivos, tratamentos de risco ou que envolvam decisões compartilhadas. Este termo deve estar assinado e arquivado junto ao prontuário;

● Alta Médica ou Encerramento do Atendimento: Data da alta, condição clínica do paciente, orientações de seguimento, retorno ou encaminhamentos necessários;

● Intercorrências e Eventos Adversos: Descrever qualquer evento inesperado ocorrido durante o tratamento, bem como as medidas adotadas.

Esse documento não serve apenas como suporte clínico.

Ele também tem valor jurídico e ético.

Sua ausência, incompletude ou falhas podem gerar responsabilidade civil, penal e até administrativa ao médico.

Vamos entender isso melhor?

2. Por que o Prontuário Médico é tão importante?

O Prontuário Médico cumpre quatro funções essenciais:

● Garante a continuidade do atendimento. Ele permite que outros médicos entendam o histórico do paciente e conduzam o tratamento com segurança;

● Protege o médico juridicamente. Em caso de processos judiciais, sindicâncias ou reclamações, o prontuário é a principal fonte de prova;

● Demonstra a conduta técnica adotada. Nele estão registradas as avaliações clínicas, os diagnósticos, os tratamentos propostos e as decisões tomadas de acordo com a ciência médica;

● Resguarda o profissional contra acusações infundadas. A ausência de registro ou registros incompletos abrem espaço para interpretações negativas, inclusive por peritos, juízes e conselhos profissionais.

Em suma, é por meio do Prontuário Médico que se verifica se houve atendimento adequado, se as condutas foram compatíveis com os protocolos médicos e se houve consentimento informado.

Um prontuário completo e bem preenchido pode afastar a responsabilização do médico.

Por outro lado, a ausência de informações ou registros genéricos pode ser interpretada como falha na prestação do serviço médico.

E por falar em responsabilização…

3. Qual a responsabilização do médico sobre o Prontuário Médico?

Como advogados especialistas em Defesa em Sindicância no CRM,, explicamos a responsabilidade do médico sobre o Prontuário Médico:

1. Responsabilidade Civil

A responsabilidade civil tem como finalidade a reparação de um dano.

No contexto médico, isso significa que, caso um paciente alegue ter sofrido um prejuízo material, moral ou estético, por falha no atendimento, o médico poderá ser acionado para indenizar esse dano.

No que se refere ao prontuário, a responsabilidade civil surge quando:

● O prontuário está ausente, incompleto ou mal preenchido.

● A ausência de registros impede que o médico comprove que adotou a conduta correta.

● Isso gera presunção de culpa e, consequentemente, obrigação de indenizar.

Por exemplo:

Um paciente move uma ação alegando que não foi devidamente informado sobre os riscos de um procedimento cirúrgico.

O médico não registrou no prontuário a realização do termo de consentimento nem as orientações prestadas.

O juiz entende que houve falha na prestação de informação e condena o médico a pagar indenização por danos morais.

2. Responsabilidade Penal

A responsabilidade penal ocorre quando o médico comete uma conduta que configura crime, tipificado no Código Penal ou em legislações específicas.

Em relação ao prontuário, essa responsabilidade surge, principalmente, quando há:

Violação de sigilo profissional: Art. 154 do Código Penal;

Falsidade documental: Como adulterar informações, inserir dados falsos ou omitir fatos relevantes (Art. 299 do Código Penal).

Omissão de socorro, negligência ou imperícia: Que resultem em lesões corporais ou morte (Arts. 121 a 129 do Código Penal).

Por exemplo:

Um médico, temendo um processo, altera a evolução clínica registrada no prontuário após o fato.

Essa conduta configura falsidade ideológica e o médico pode ser processado criminalmente, com pena de reclusão.

3. Responsabilidade Administrativa

A responsabilidade administrativa se dá no âmbito dos Conselhos Regionais de Medicina (CRM) e de órgãos reguladores. Está relacionada ao descumprimento das normas éticas, técnicas e administrativas da profissão médica.

O prontuário é alvo frequente de processos éticos, especialmente quando:

● Está mal preenchido, incompleto ou ausente.

● Há violação do sigilo profissional.

● O médico se recusa, sem justificativa, a fornecer cópia do prontuário ao paciente.

● Não cumpre os prazos legais para guarda e conservação dos documentos.

As sanções aplicáveis vão desde advertência confidencial, censura pública, suspensão temporária do exercício da medicina até cassação definitiva do registro profissional.

Por exemplo:

O CRM recebe denúncia de que um médico se recusou a fornecer ao paciente cópia do prontuário sem qualquer justificativa válida.

Após a apuração, o médico é condenado eticamente e recebe censura pública, registrada em sua ficha profissional.

Como você pode observar, o Prontuário Médico não é um detalhe administrativo.

É uma obrigação legal, ética e técnica que protege o paciente, a instituição e, principalmente, você, médico.

Deixar de preencher corretamente, adulterar informações, não garantir o sigilo ou não fornecer acesso quando devido pode gerar consequências severas nas esferas civil, penal e administrativa.

Por isso, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista em Defesa em Sindicância no CRM, para garantir que você adote uma conduta rigorosa na elaboração do Prontuário e assim, resguardar o exercício seguro, ético e responsável da medicina.

Se você, médico, já entendeu que o prontuário médico é sua maior proteção ética, técnica e jurídica, é fundamental também compreender que a orientação de um advogado especialista em direito médico é indispensável para garantir segurança na sua prática.

Muitos profissionais acreditam que manter o prontuário em dia é uma simples formalidade administrativa.

Na realidade, trata-se de uma obrigação complexa, que envolve aspectos éticos, técnicos e, principalmente, legais.

4. Importância do Prontuário Médico: Por que contar com o auxílio de um advogado especialista em Defesa em Sindicância no CRM?

O Direito Médico é uma área extremamente técnica e específica.

Um advogado generalista, sem conhecimento profundo da prática médica, não domina as peculiaridades das normas do Código de Ética Médica, das resoluções do CFM, das legislações sanitárias e das particularidades dos processos administrativos, civis e penais que envolvem médicos.

Portanto, o advogado especialista em Defesa em Sindicância no CRM, não apenas entende o direito, mas também conhece as rotinas clínicas, as exigências dos Conselhos de Medicina e os riscos reais aos quais você, médico, está exposto.

Como o advogado especialista pode ajudar na elaboração e gestão do Prontuário Médico?

O advogado especialista em Defesa em Sindicância no CRM atua de forma preventiva e estratégica, orientando o médico em:

● O que deve constar obrigatoriamente no prontuário;

● Quais informações são essenciais para sua defesa em processos éticos, cíveis e até criminais;

● Como elaborar termos de consentimento livre e esclarecido adequados, claros e juridicamente válidos;

● Como documentar corretamente recusas de tratamentos, discordâncias de pacientes, alta a pedido e outras situações sensíveis;

● Quais cuidados adotar na era dos prontuários eletrônicos, assegurando validade, integridade e sigilo;

● Como proteger o sigilo médico dentro dos parâmetros legais, inclusive diante de requisições judiciais, planos de saúde e órgãos públicos;

● Orientação sobre prazos de guarda, segurança da informação e protocolos internos.

Quais são os riscos de não contar com um advogado especialista?

Quando o médico não conta com orientação adequada, os riscos são altos:

● Prontuários mal preenchidos ou incompletos, que comprometem a defesa em sindicâncias e processos;

● Termos de consentimento falhos, genéricos ou juridicamente ineficazes;

● Violações involuntárias de sigilo médico, gerando processos cíveis, penais e éticos;

● Perda de prazos legais para guarda de documentos, acarretando penalidades administrativas;

● Fragilidade na defesa em casos de demandas judiciais por erro médico;

● Exposição do profissional a indenizações elevadas e risco de cassação do registro profissional.

Como vimos ao longo deste conteúdo, o Prontuário Médico é, juridicamente, sua maior defesa.

Mas para que ele cumpra esse papel, é preciso que seja elaborado de forma técnica, precisa e dentro dos parâmetros legais.

Essa é a função do advogado especialista em Defesa em Sindicância no CRM: Proteger você, médico, enquanto você protege seus pacientes.

Conclusão

Com todas essas informações, agora você já sabe que se há um documento que representa, de forma concreta, a segurança do médico na sua prática profissional, esse documento é o Prontuário Médico.

Ele não é apenas uma obrigação administrativa. É um instrumento técnico, ético e jurídico de extrema relevância.

Serve para garantir a continuidade da assistência, proteger o sigilo das informações e, principalmente, resguardar o médico em eventuais processos judiciais, sindicâncias ou questionamentos éticos.

Um prontuário bem elaborado, completo, claro e atualizado é a sua principal linha de defesa.

Ele comprova que você atuou com zelo, diligência e dentro das boas práticas da medicina.

Felizmente, você está mais preparado para garantir os seus direitos.

● Afinal, só aqui neste post nós mostramos:

● O que é o Prontuário Médico

● Por que o Prontuário Médico é tão importante

● Qual a responsabilidade do Médico sobre o Prontuário Médico

● Importância do Prontuário Médico: Por que contar com o auxílio de um advogado especialista em Defesa em Sindicância no CRM

Última dica: Não negligencie a elaboração do prontuário.

E, mais do que isso, não conduza essa responsabilidade sem o suporte de um advogado especialista em Defesa em Sindicância no CRM.

O especialista conhece as particularidades da prática médica, as exigências dos Conselhos de Medicina e os riscos que rondam sua atuação.

É ele quem vai te orientar na organização dos registros, na elaboração de termos de consentimento robustos, na gestão do sigilo e na prevenção de riscos jurídicos.

Leia também:

 Quando um médico pode ser processado?

Negligência médica: O que fazer em caso de processo?

Denúncias infundadas no CRM: Como se proteger?

Até o próximo post.