Advogados Especialistas Orientam Sobre a Obtenção de Medicamentos Oncológicos e de Alto Custo

Há diversas formas de tratamento para câncer, entre estas encontra-se o uso de medicamentos oncológicos, os quais também são chamados de remédios de alto custo, pois, em geral, apresentam uma maior complexidade em seu desenvolvimento e fabricação e, com isso, custos mais elevados.

Assim, tem-se que a cobertura destes medicamentos envolve diversas questões quanto à abrangência dos planos de saúde e do SUS, podendo levar à necessidade de procedimentos legais no caso da negativa do fornecimento do tratamento necessário.

Como se dá a cobertura do tratamento pelo plano de saúde?

Há um rol de tratamentos definidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que define os procedimentos e eventos em saúde que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Os medicamentos oncológicos se encontram neste rol, desde que eles sejam registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). De tal modo, nestes casos os convênios médicos devem fornecer o tratamento necessário.

Plano deve cobrir tratamento fora do Rol da ANS?

Em razão de as terapias para câncer serem cada vez mais personalizadas para os casos específicos dos pacientes, e em algumas situações o médico realiza a prescrição de medicamentos off label, que são aqueles prescritos para tratamentos não previstos na bula do medicamento, há tratamentos que não são previstos no Rol da ANS.

Isto é, o Rol da ANS costuma atender fielmente a descrição da bula, o que, nem sempre é o ideal para o caso do paciente, considerado individualmente por seu médico.

Outra situação de não inclusão de fármacos e tratamentos no rol se dá pelo fato de que referido rol é revisto e atualizado a cada dois anos e por isso não consegue acompanhar os avanços mais recentes que ocorrem em relação aos tratamentos oncológicos.

Entretanto, mesmo nesses casos é possível que o paciente consiga obrigar o plano de saúde a cobrir o tratamento oncológico necessário por meio de ação judicial. Inclusive, há decisões da Justiça com o entendimento de que o atraso na atualização do rol da ANS não pode impedir que os pacientes tenham garantido seu direito ao tratamento oncológico.

O plano de saúde pode negar o fornecimento do medicamento por motivo de não cobertura contratual?

Os Drs. Guilherme Paschoalin de Almeida e Guilherme Augusto Berger, sócios fundadores do Escritório Paschoalin Berger Advogados – Destacam, que o plano de saúde não pode negar o fornecimento do tratamento prescrito para câncer alegando que o contrato não prevê a cobertura, pois isto contraria a Lei dos Planos de Saúde e o Rol de Procedimentos da ANS.

Existem também outras proteções jurídicas para o caso de planos de saúde cujo contrato datam de antes da Lei de Planos de Saúde (Lei n. 9.656 de 1998), como o Código de Defesa do Consumidor e o Código Civil, que garantem os direitos dos pacientes.

De tal modo, caso o seu plano de saúde negue a cobertura com base em cláusula de exclusão da cobertura, é importante que se contate um advogado especialista em Direito à Saúde e que possua experiência em ações judiciais contra planos de saúde.

O plano de saúde pode negar a cobertura do tratamento alegando que este é experimental?

É comum que o plano de saúde alegue que o tratamento off label se trata de tratamento experimental, contudo estes não são a mesma coisa.

Primeiro, cabe esclarecer que há uma diferença fundamental entre os dois tipos de tratamento.

O tratamento experimental é aquele que ainda se encontra em fase de testes, não há ainda evidência científica da sua eficácia.

Enquanto o tratamento off label, embora não estando presente na bula aprovada pela Anvisa, tem certificação científica por meio de estudos clínicos que comprovaram a sua eficácia.

Desse modo, o plano de saúde que recusa a cobertura do tratamento off label sob o argumento de que é experimental, está utilizando de uma argumentação ilegítima e praticando uma conduta abusiva e ilegal.

Nestes casos uma atitude que pode ser tomada pelo paciente é que este apresente ao plano de saúde um relatório feito pelo seu médico, no qual será explicada a necessidade do tratamento e que este não é experimental.

Feito isso, se ainda houver negativa pelo convênio médico, será necessário que busque o auxílio de um advogado experiente na área e que terá acesso a plataformas científicas e contatos médicos que auxiliam a embasar o pedido judicial.

Como a Justiça decide sobre casos em que o tratamento de câncer é negado pelo plano de saúde?

Quando analisamos processos que já estão em andamento ou já foram julgados na Justiça com este tema, verifica-se que as decisões costumam ser rápidas devido à urgência destes tratamentos. Ademais, as decisões tendem a concluir que o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica.

E em casos que requeiram uma urgência maior é possível que na ação judicial seja feito um pedido liminar, que deverá demonstrar, além da urgência, que o paciente possui o direito à cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Entenda o que é um pedido liminar:

O medicamento oncológico pode ser fornecido pelo SUS?

O fornecimento de medicamentos oncológicos, ou de alto custo, pelo SUS ocorrem de forma diferente do que o fornecimento de remédios considerados como comuns, que ocorre por meio dos programas de Assistência Farmacêutica e de Saúde.

O Ministério da Saúde realiza o fornecimento de tais medicamentos por um procedimento que se assemelha a um ressarcimento aos hospitais credenciados pelo SUS. Este fornecimento se dá por meio das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).

As primeiras, UNACONs, fornecem tratamento para os tipos mais comuns e prevalentes de câncer no Brasil. Enquanto as CACONs são centros hospitalares para o tratamento de todos os tipos de câncer, incluindo os mais complexos.

Para se conseguir o tratamento, o primeiro passo é ir até a UBS (Unidade Básica de Saúde) mais próxima da sua residência, e o medicamento deve constar na receita médica como essencial ao tratamento.

De tal forma, os medicamentos oncológicos são garantidos pelo SUS, mas no caso de ocorrer algum problema no seu fornecimento, o paciente pode buscar seu direito por meio de uma ação judicial, devendo-se buscar um advogado especialista.

O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura do tratamento oncológico ou se o SUS não fornecer?

Como já comentado, o plano de saúde não pode negar a cobertura de tratamento oncológico, e é direito do cidadão o fornecimento deste pelo SUS. Assim, nos casos de negativa, tanto pelo plano de saúde como pelo SUS, o paciente pode buscar os seus direitos na Justiça, através de uma ação judicial.

É importante que se busque um advogado especializado em direito à saúde, que possa lhe orientar da melhor forma possível sobre os procedimentos judiciários e a documentação necessária.

Entre os principais documentos que devem ser apresentados pelo paciente há a prescrição e relatório médico, além de documentos pessoais como CPF e RG.

Os sócios do escritório Paschoalin Berger Advogados ressaltam:

É seu direito ter acesso aos tratamentos oncológicos prescritos por seu médico de confiança. Fale com um advogado especialista em Direito à Saúde e tire suas dúvidas sobre como funcionam as ações contra o SUS ou plano de saúde.