Coparticipação em Plano de Saúde: O que os Planos de Saúde podem cobrar?

A coparticipação em planos de saúde é um tema que gera muitas dúvidas entre os beneficiários e, infelizmente, também é fonte frequente de cobranças abusivas.

Na prática, muitos beneficiários recebem boletos elevados, são surpreendidos após a realização de exames, consultas ou procedimentos e acabam pagando valores que não compreendem, por medo de perder o plano ou de ter o atendimento negado no futuro.

É importante deixar claro, desde o início, que a coparticipação não autoriza o plano de saúde a cobrar qualquer valor de forma ilimitada ou sem critérios.

Existem regras legais e contratuais que precisam ser rigorosamente observadas, e o simples fato de o contrato prever coparticipação não significa que o beneficiário esteja obrigado a arcar com cobranças excessivas, desproporcionais ou que inviabilizem o acesso ao tratamento de saúde.

Pensando nisso, preparamos esse post.

Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo sobre Coparticipação em Plano de Saúde o que os Planos de Saúde podem cobrar.

Dá só uma olhada:

1. Consultas Médicas.
2. Exames simples e exames complexos.
3. Procedimentos ambulatoriais.
4. Sessões de terapias.

Então, vamos ao que interessa?

1. Consultas Médicas.

A coparticipação em consultas médicas é permitida, mas não é ilimitada.

O plano de saúde não pode impor cobranças abusivas, restringir atendimentos ou transferir integralmente os custos ao beneficiário.

Como advogados, explicamos o que os Planos de Saúde podem cobrar em coparticipação das consultas médicas.

Coparticipação em consultas médicas

Os planos de saúde podem cobrar coparticipação nas consultas médicas, desde que essa cobrança esteja expressamente prevista no contrato e siga critérios razoáveis.

A coparticipação pode incidir sobre:

• Consultas médicas ambulatoriais;
• Consultas em clínicas credenciadas;
• Consultas com especialistas, como cardiologistas, ortopedistas, ginecologistas, neurologistas, entre outros.

O valor pode ser:

• Um valor fixo por consulta;
• Um percentual sobre o valor da consulta.

O que não é permitido é a cobrança de valores tão elevados que inviabilizem o acesso do beneficiário ao atendimento médico.

Quantidade de consultas médicas e coparticipação

Um ponto importante que muitos beneficiários desconhecem é que o plano de saúde não pode limitar o número de consultas médicas cobertas, mesmo nos planos com coparticipação.

O beneficiário pode realizar quantas consultas forem necessárias, desde que haja indicação médica e cobertura contratual.

O que pode existir é a cobrança de coparticipação por cada consulta realizada, e não a limitação do atendimento.

Qualquer cláusula que restrinja o número de consultas médicas de forma abusiva pode ser considerada ilegal.

O que é considerado consulta médica?

Consultas médicas englobam:

• Atendimento clínico inicial;
• Retorno médico relacionado ao mesmo tratamento;
• Avaliações médicas periódicas;
• Consultas com médicos generalistas e especialistas;
• Atendimento ambulatorial eletivo.

Retornos que fazem parte do acompanhamento do mesmo quadro clínico, em muitos casos, não podem ser cobrados como uma nova consulta, especialmente quando o próprio profissional agenda o retorno como continuidade do tratamento.

O que os planos de saúde não querem que o beneficiário saiba?

Os planos de saúde raramente explicam de forma clara ao consumidor que:

• A coparticipação não pode ser usada como forma de dificultar o acesso ao atendimento médico;
• Valores excessivos de coparticipação podem ser considerados abusivos;
• A cobrança deve respeitar critérios de razoabilidade e proporcionalidade;
• O contrato não pode transferir integralmente o custo da assistência ao beneficiário;
• Mesmo em planos com coparticipação, o plano continua sendo responsável pela cobertura do atendimento.

Além disso, muitos contratos são redigidos de forma técnica e pouco clara, o que dificulta a compreensão do consumidor sobre seus reais direitos.

Direitos dos beneficiários em relação às consultas médicas

O beneficiário de plano de saúde com coparticipação possui, entre outros, os seguintes direitos:

• Direito à informação clara e adequada sobre os valores cobrados;
• Direito de acesso às consultas médicas sem restrições abusivas;
• Direito de questionar cobranças excessivas ou indevidas;
• Direito à cobertura integral da consulta, sendo a coparticipação apenas uma parte do custo;
• Direito de não ser surpreendido com cobranças não previstas em contrato.

Para Ilustrar

Imagine um beneficiário que paga mensalidade regular e, ao realizar consultas médicas simples, passa a receber cobranças de coparticipação em valores tão elevados que, ao final do mês, superam o valor da própria mensalidade.

Esse tipo de situação pode caracterizar abuso, especialmente quando:

• Não há clareza contratual sobre os valores;
• A coparticipação inviabiliza o uso do plano;
• O beneficiário não foi devidamente informado previamente.

Nesses casos, é possível discutir judicialmente a legalidade dessas cobranças.

O que fazer se o plano de saúde não respeitar esses direitos?

Quando o beneficiário se depara com cobranças abusivas ou ilegais de coparticipação, algumas medidas são fundamentais:

Reunir documentos

• Contrato do plano de saúde;
• Boletos e faturas com as cobranças;
• Comprovantes de pagamento;
• Relatórios médicos.

Solicitar esclarecimentos formais

É importante solicitar, por escrito, que o plano de saúde explique a origem e a base legal das cobranças.

Buscar orientação jurídica especializada

Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá analisar o contrato, verificar abusos e indicar o melhor caminho, seja por via administrativa ou judicial.

E tem muito mais!

2. Exames simples e complexos.

A coparticipação em planos de saúde é uma das principais causas de surpresa e indignação entre beneficiários, especialmente quando envolve a realização de exames médicos.

Muitos descobrem apenas depois que realizaram exames simples ou complexos que terão de pagar valores elevados, sem entender se aquela cobrança é legal ou abusiva.

Por isso, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos o que os Planos de Saúde podem cobrar em exames simples e complexos.

O que é coparticipação em exames médicos?

A coparticipação é o valor pago pelo beneficiário toda vez que utiliza determinados serviços do plano de saúde, além da mensalidade.

Ela pode incidir sobre consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, conforme previsto em contrato.

A cobrança de coparticipação é permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que:

• Esteja expressamente prevista no contrato;
• Seja clara e transparente;
• Não impeça ou dificulte o acesso do beneficiário aos serviços de saúde.

O que são exames simples e exames complexos no plano de saúde?

O que engloba exames simples?

Exames simples são, em regra, aqueles de menor complexidade técnica e custo, geralmente realizados em ambiente ambulatorial, com rápida execução e resultado.

Entre os principais exemplos de exames simples estão:

• Exames laboratoriais de rotina, como hemograma, glicemia, colesterol e urina;
• Exames hormonais básicos;
• Testes rápidos;
• Exames de sangue e fezes em geral;
• Eletrocardiograma;
• Raio X simples.

Esses exames são essenciais para diagnóstico, acompanhamento e prevenção de doenças.

O que engloba exames complexos?

Exames complexos são aqueles que envolvem maior tecnologia, custo elevado, equipamentos sofisticados ou necessidade de estrutura hospitalar especializada.

Podem ser considerados exames complexos:

• Tomografia computadorizada;
• Ressonância magnética;
• PET Scan;
• Cintilografias;
• Ecocardiograma transesofágico;
• Colonoscopia e endoscopia;
• Exames com contraste;
• Exames genéticos e moleculares;
• Exames de alta complexidade indicados para diagnóstico de doenças graves.

O que os planos de saúde podem cobrar em coparticipação nos exames simples

Nos exames simples, o plano de saúde pode cobrar coparticipação:

• Por exame realizado;
• Em valor fixo ou percentual;
• Desde que previsto no contrato.

No entanto, essa cobrança precisa ser moderada e proporcional.

Valores excessivos, especialmente em exames de rotina, podem caracterizar abuso.

É comum que beneficiários realizem vários exames simples em um único pedido médico.

O plano pode cobrar coparticipação por exame, mas não pode transformar essa cobrança em um obstáculo financeiro que inviabilize o acompanhamento da saúde.

O que os planos de saúde podem cobrar em coparticipação nos exames complexos?

Nos exames complexos, a coparticipação também é permitida, mas exige ainda mais atenção do beneficiário.

O plano pode cobrar:

• Coparticipação por exame;
• Percentual sobre o custo do procedimento;
• Valores diferenciados em razão da complexidade.

Contudo, quanto maior o custo do exame, maior deve ser o cuidado com a legalidade da cobrança.

Percentuais elevados aplicados sobre exames caros podem gerar valores desproporcionais, caracterizando cobrança abusiva.

A coparticipação não pode:

• Transferir integralmente o custo do exame ao beneficiário;
• Tornar o exame inacessível financeiramente;
• Comprometer o tratamento ou o diagnóstico indicado pelo médico.

Quantidade de exames simples e complexos

Um ponto fundamental que os planos de saúde raramente esclarecem é que não pode haver limitação da quantidade de exames, sejam simples ou complexos, desde que exista indicação médica e cobertura contratual.

O plano não pode:

• Limitar o número de exames por ano;
• Negar exames necessários sob o argumento de excesso de utilização;
• Criar barreiras indiretas por meio de coparticipações abusivas.

A coparticipação incide sobre o uso, mas não autoriza o plano a restringir o direito à saúde.

O que o plano de saúde não quer que o beneficiário saiba?

Na prática, muitos planos de saúde evitam informar que:

• A coparticipação tem limites legais e contratuais;
• Valores excessivos podem ser considerados abusivos;
• A cobrança não pode inviabilizar o tratamento;
• Exames essenciais e indispensáveis ao diagnóstico não podem ser dificultados por cobranças elevadas.

O beneficiário, muitas vezes, só descobre que a cobrança é ilegal depois de sofrer prejuízo financeiro relevante.

Direitos dos beneficiários em relação aos exames simples e complexos

O beneficiário de plano de saúde com coparticipação tem direito a:

• Informação clara e prévia sobre os valores cobrados;
• Realização de todos os exames indicados pelo médico;
• Cobranças proporcionais e razoáveis;
• Questionar cobranças abusivas ou não previstas em contrato;
• Não ter o tratamento comprometido por razões financeiras.

Para Ilustrar

Imagine um beneficiário que realiza uma ressonância magnética e recebe uma cobrança de coparticipação tão elevada que se aproxima ou até supera o valor da mensalidade do plano.

Se essa cobrança:

• Não estiver clara no contrato;
• Utilizar percentual excessivo;
• Tornar inviável a continuidade do tratamento.

Há fortes indícios de abuso, sendo plenamente possível discutir a legalidade dessa cobrança administrativa ou judicialmente.

O que fazer se o plano de saúde não respeitar esses direitos?

Quando o beneficiário se depara com cobranças abusivas de coparticipação em exames, algumas medidas são essenciais.

• Organizar a documentação;
• Contrato do plano de saúde;
• Faturas e boletos;
• Comprovantes de pagamento;
• Pedido e relatório médico;
• Solicitar esclarecimentos formais.

É importante exigir, por escrito, a justificativa da cobrança e a base contratual utilizada pelo plano.

Procurar um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde

A análise jurídica especializada permite identificar abusos, buscar a suspensão das cobranças, a restituição de valores pagos indevidamente e a garantia de continuidade do tratamento.

3. Procedimentos ambulatoriais.

Quando falamos especificamente em procedimentos ambulatoriais, existem regras claras, limites legais e direitos que precisam ser respeitados.

Para esclarecer...

O que são procedimentos ambulatoriais?

Procedimentos ambulatoriais são todos aqueles realizados sem necessidade de internação hospitalar, em ambiente ambulatorial, clínicas, laboratórios ou consultórios.

São atendimentos programados ou contínuos, voltados ao diagnóstico, acompanhamento ou tratamento do paciente.

O que engloba procedimentos ambulatoriais?

De forma geral, enquadram-se como procedimentos ambulatoriais:

• Consultas médicas em consultório;
• Exames laboratoriais simples e complexos;
• Exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética;
• Procedimentos terapêuticos ambulatoriais;
• Sessões de fisioterapia;
• Sessões de fonoaudiologia;
• Sessões de terapia ocupacional;
• Sessões de psicoterapia;
• Procedimentos realizados em clínicas ou centros especializados, sem internação.

Todos esses serviços, quando previstos no contrato, podem estar sujeitos à coparticipação, desde que observados os limites legais.

O que o plano de saúde pode cobrar em coparticipação nos procedimentos ambulatoriais?

Coparticipação permitida

O plano de saúde pode cobrar coparticipação em procedimentos ambulatoriais somente se essa cobrança estiver expressamente prevista no contrato.

Além disso, a cobrança deve obedecer a critérios objetivos, transparentes e previamente informados ao beneficiário.

A coparticipação pode ser:

• Percentual sobre o valor do procedimento;
• Valor fixo por procedimento.

Desde que não ultrapasse limites que tornem o acesso ao serviço inviável.

Quantidade de procedimentos ambulatoriais e coparticipação

Um ponto fundamental que muitos beneficiários desconhecem é que não pode haver limitação abusiva de procedimentos ambulatoriais por meio da coparticipação.

O plano não pode:

• Impor coparticipações excessivas após determinado número de sessões;
• Aumentar o valor da coparticipação de forma progressiva sem previsão contratual clara;
• Utilizar a coparticipação como mecanismo para desestimular tratamentos contínuos;
• Tratamentos como fisioterapia, psicoterapia e terapias contínuas não podem ser inviabilizados financeiramente.

O que o plano de saúde não quer que o beneficiário saiba?

Coparticipação não pode substituir a mensalidade

A coparticipação não pode representar o custo principal do plano, nem ser utilizada para transferir integralmente o risco financeiro ao beneficiário.

Se o valor pago em coparticipação se aproxima ou supera a mensalidade, há forte indício de abusividade.

Não pode haver cobrança surpresa

O beneficiário tem direito à informação clara e prévia.

Cobranças inesperadas, sem explicação detalhada ou sem previsão contratual, são ilegais.

Tratamentos essenciais não podem ser inviabilizados

Mesmo quando há previsão de coparticipação, o plano não pode impedir o acesso a procedimentos essenciais ao tratamento, especialmente quando prescritos por médico assistente.

Direitos dos beneficiários em relação aos procedimentos ambulatoriais

O beneficiário tem direito a:

• Informação clara sobre valores de coparticipação antes da realização do procedimento;
• Transparência nos critérios de cobrança;
• Acesso aos procedimentos previstos no rol obrigatório;
• Não sofrer limitação abusiva de sessões por meio de cobrança excessiva;
• Não ter o tratamento interrompido por incapacidade financeira causada pela coparticipação.

Esses direitos são assegurados pela legislação e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Para Ilustrar

Imagine um beneficiário que realiza tratamento fisioterápico contínuo, com 20 sessões mensais prescritas por seu médico.

O plano de saúde cobra coparticipação em todas as sessões, mas, após a décima sessão, passa a aplicar um valor significativamente maior, sem previsão contratual clara.

Nesse caso, a cobrança é abusiva, pois:

• Não há transparência;
• O aumento não está claramente previsto em contrato;
• O tratamento se torna financeiramente inviável;
• Há restrição indireta ao direito à saúde.

Essa prática pode e deve ser contestada.

O que fazer se o direito não for respeitado?

Se o beneficiário identificar cobrança abusiva de coparticipação em procedimentos ambulatoriais, é fundamental:

• Solicitar o contrato e verificar a previsão da coparticipação;
• Exigir demonstrativo detalhado das cobranças;
• Guardar boletos, faturas e comprovantes;
• Registrar reclamação administrativa;
• Buscar orientação jurídica especializada.

Em muitos casos, é possível obter a revisão da cobrança, a restituição dos valores pagos indevidamente e até indenização.

4. Sessões de terapias.

Se você tem plano de saúde com coparticipação, a sua maior dúvida costuma ser simples e legítima: quanto o plano pode cobrar quando você precisa de sessões de terapia, e até quando ele pode impor limites.

Na prática, muitas operadoras usam a coparticipação como instrumento para desestimular o tratamento contínuo, especialmente em psicoterapia e terapias multidisciplinares.

Só que existe regra, existe limite, e existe direito do beneficiário.

Vamos entender isso melhor?

O que engloba “sessões de terapia” no plano de saúde?

Quando o beneficiário fala em “terapia”, normalmente estamos falando de atendimentos ambulatoriais e seriados, realizados sem internação, com foco terapêutico e reabilitador.

Principais terapias que costumam gerar coparticipação

• Psicoterapia com psicólogo;
• Fonoaudiologia;
• Terapia ocupacional;
• Fisioterapia;
• Outras terapias ambulatoriais previstas no contrato e no rol obrigatório, conforme a indicação do profissional assistente.

No dia a dia do consultório jurídico, as discussões mais frequentes envolvem exatamente essas quatro categorias, porque são tratamentos contínuos e, portanto, onde o risco de abuso na coparticipação é maior.

Quantidade de sessões de terapia: o plano pode limitar?

Aqui está uma informação que muitos beneficiários não sabem, é que muda completamente o jogo.

Fim do limite de sessões para quatro categorias profissionais

Desde 2022, a ANS aprovou e colocou em vigor o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, devendo o atendimento considerar a prescrição do médico assistente.

Isso significa, em termos práticos, que para planos regulamentados com cobertura ambulatorial, não cabe mais o argumento de “acabaram as sessões do rol” nessas terapias.

A lógica é a necessidade clínica e a prescrição assistencial.

E no caso de TEA e transtornos globais do desenvolvimento?

Além disso, a ANS também reforçou a cobertura obrigatória de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para transtornos enquadrados na CID F84, e ajustou o rol para sessões ilimitadas com esses profissionais nesses casos.

Ou seja, se a operadora ainda fala em limite numérico para psicologia, fono, TO ou fisio, esse discurso costuma estar desatualizado ou aplicado de forma indevida ao seu caso.

O que o plano pode cobrar em coparticipação nas sessões de terapia?

A regra geral é: o plano só pode cobrar coparticipação se houver previsão clara no seu contrato, com critérios objetivos, e sem transformar o tratamento em algo financeiramente inviável.

Formas comuns de cobrança de coparticipação

• Percentual por sessão, calculado sobre o valor do procedimento;
• Valor fixo por sessão, previsto em contrato e informado previamente.

O problema não é a existência da coparticipação.

O problema é quando ela vira um mecanismo de restrição, especialmente em tratamento contínuo.

Quando a coparticipação se torna abusiva?

A coparticipação passa a ser abusiva, em geral, quando ocorre uma ou mais situações como estas:

• Cobrança tão alta por sessão que impede a continuidade do tratamento;
• Aumento progressivo sem base contratual clara, ou sem transparência;
• Uso da cobrança como forma indireta de “limitar” sessões, já que a pessoa não consegue pagar;
• Surpresa na fatura, sem informação prévia e sem detalhamento.

A ANS explica que a regulação por coparticipação envolve limites e parâmetros justamente para evitar excessos e dar previsibilidade ao consumidor.

O que o plano de saúde não quer que o beneficiário saiba?

O rol é referência mínima, não teto de tratamento

Mesmo antes das mudanças de 2022, o STJ já consolidava um raciocínio importante: interromper psicoterapia por “esgotamento do número de sessões” é abusivo, porque esvazia o tratamento.

O Tribunal também registrou que o número fixado pela ANS deve ser visto como cobertura mínima.

Na prática, isso é muito útil para o beneficiário: o plano não pode usar uma tabela de número mínimo como desculpa para cortar tratamento necessário.

O plano não pode substituir a análise clínica pela regra administrativa

Quem define a necessidade, frequência e duração do tratamento é o profissional assistente, dentro do quadro clínico do paciente.

Quando o plano tenta impor limite automático, ele está interferindo na conduta terapêutica e, muitas vezes, criando risco direto ao paciente.

Cobrança sem transparência é irregular

Se você não consegue identificar o valor por sessão, a regra de cálculo, e o fundamento contratual, você não está diante de “coparticipação normal”.

Você está diante de um problema de informação, transparência e, muitas vezes, cobrança indevida.

Direitos do beneficiário em sessões de terapia com coparticipação

Você tem direito a:

• Receber informação clara e prévia sobre os valores de coparticipação e a forma de cálculo;
• Ter acesso às terapias cobertas sem limitação numérica indevida nas quatro categorias com cobertura ilimitada definida pela ANS, conforme prescrição assistencial;
• Não ter o tratamento interrompido por critério meramente administrativo, especialmente quando isso esvazia a terapêutica;
• Ter cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, conforme as regras publicadas pela ANS.

Para Ilustrar

Imagine uma beneficiária com prescrição de psicoterapia contínua, com sessões semanais.

O plano até autoriza, mas cobra coparticipação por sessão em valor tão alto que, no final do mês, a soma das coparticipações fica incompatível com a renda da paciente.

Em seguida, a operadora “orienta” a reduzir frequência, ou sugere interromper e retomar no ano seguinte.

Aqui, o plano pode até tentar chamar de “regra contratual”, mas o efeito prático é uma restrição ao acesso.

Coparticipação não pode funcionar como cancelamento financeiro do tratamento.

O que fazer se o plano não respeitar seu direito?

Reúna prova rapidamente

• Contrato do plano, ou ao menos a página que trata de coparticipação;
• Relatório do profissional assistente com diagnóstico, justificativa, frequência e tempo estimado;
• Pedidos médicos, prescrições e evolução terapêutica;
• Boletos e faturas com detalhamento das sessões e valores cobrados.

Exija resposta formal do plano

Seja por atendimento, ouvidoria ou canal oficial, peça por escrito:

• Justificativa para limitação, se houver;
• Base contratual e regulatória;
• Memória de cálculo da coparticipação.

Busque orientação jurídica antes de “aceitar o corte”

Em terapia, tempo importa.

Quando o plano restringe, o dano costuma ser progressivo.

Muitas vezes, a medida jurídica adequada é a que garante continuidade do tratamento e impede cobrança abusiva que inviabilize as sessões, com rapidez e estratégia probatória.

Conclusão

Como vimos ao longo deste post, a coparticipação em plano de saúde não é um cheque em branco para as operadoras.

Ela existe, pode ser cobrada, mas somente dentro de regras legais, contratuais e regulatórias que protegem o beneficiário contra abusos.

O problema é que, na prática, muitos usuários acabam pagando valores indevidos ou aceitando restrições ilegais simplesmente porque não sabem o que o plano pode ou não cobrar.

Felizmente, agora você já sabe Coparticipação em Plano de Saúde o que os Planos de Saúde podem cobrar.

Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, só aqui nós mostramos:

• Consultas Médicas
• Exames simples e exames complexos
• Procedimentos ambulatoriais
• Sessões de terapias

Se você tem plano de saúde com coparticipação e não entende exatamente o que está sendo cobrado, ou percebe que o valor pago está se tornando um obstáculo ao seu tratamento, não aceite a cobrança como algo normal.

Leia também:

É fundamental compreender que a coparticipação não pode inviabilizar o acesso à saúde.

Ela não pode funcionar como punição pelo uso do plano, nem como instrumento indireto de limitação de consultas, sessões de terapia ou procedimentos necessários.

Estamos aqui para ajudar.

Até o próximo conteúdo.