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Receber uma alta hospitalar nem sempre significa que o paciente está, de fato, em condições de continuar o tratamento fora do ambiente hospitalar.
Em determinadas situações, a decisão de alta pode gerar insegurança, especialmente quando o paciente ou sua família entende que ainda existem riscos, sintomas importantes, necessidade de cuidados contínuos ou tratamentos que não podem ser interrompidos.
Mas afinal: Alta hospitalar pode ser contestada?
Essa é uma dúvida muito comum entre pacientes e familiares que se encontram diante de uma situação delicada: o médico ou o hospital determina a alta, mas a família acredita que o paciente ainda precisa permanecer internado ou necessita de cuidados que não estão disponíveis em casa.
A resposta depende das circunstâncias concretas do caso.
Pensando nisso, preparamos esse post.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, nós explicamos tudo sobre Alta hospitalar pode ser contestada.
Dá só uma olhada:
Situações envolvendo risco à saúde exigem rapidez.
Então, vamos ao que interessa?
Alta hospitalar pode ser contestada?A resposta curta é: sim, a alta hospitalar pode ser contestada em determinadas circunstâncias, mas não existe uma regra que permita contestar qualquer alta simplesmente porque o paciente ou a família não concorda com ela. É necessário analisar o quadro clínico e verificar se existe fundamento médico para a continuidade da internação ou para a adoção de outra forma adequada de assistência. A situação se torna especialmente relevante quando:
Nessas situações, não espere o quadro se agravar para procurar orientação de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
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1. Quando o paciente ainda necessita de internação hospitalar.
Quando o paciente ainda necessita de internação hospitalar por razões clínicas, a alta pode ser questionada e, dependendo do caso, pode haver fundamento para buscar judicialmente a continuidade da internação e da cobertura pelo plano de saúde.
Aqui, porém, precisamos fazer uma distinção muito importante.
A simples discordância do paciente ou da família não significa, por si só, que a alta seja indevida.
A questão central é saber se existem razões médicas concretas que demonstrem que o paciente ainda precisa permanecer internado.
Em outras palavras: não é a vontade da família, nem o número de dias já transcorridos no hospital, que deve determinar a necessidade da internação.
O que precisa ser analisado é o estado clínico do paciente e a indicação do médico assistente.
Imagine a seguinte situação: o paciente continua apresentando um quadro grave, necessita de medicamentos intravenosos, acompanhamento médico frequente, monitoramento de sinais vitais, cuidados de enfermagem ou tratamento de uma complicação.
Mesmo assim, recebe uma comunicação de que deverá deixar o hospital porque o plano de saúde não pretende mais autorizar as diárias.
É justamente nesse tipo de situação que precisamos separar duas questões: Uma coisa é a alta médica; outra é a interrupção da cobertura pelo plano de saúde.
Se o médico responsável entende que o paciente ainda necessita de internação, a operadora não pode simplesmente transformar uma questão financeira ou administrativa em uma suposta alta médica.
A própria ANS informa que a legislação não admite limite de tempo de internação nos planos com cobertura hospitalar.
A regulamentação prevê cobertura, em número ilimitado de dias, das modalidades de internação hospitalar.
Por isso, se alguém disser ao paciente:"O plano só cobre tantos dias de internação." é necessário ter cautela.
A pergunta correta é: Qual é a justificativa médica para a alta?
Se a resposta for apenas que "acabaram as diárias autorizadas", "a auditoria não autorizou mais dias" ou "o plano determinou a alta", a situação merece análise jurídica imediata.
A Lei nº 9.656/1998 é bastante importante para compreender essa questão.
O artigo 12, inciso II, prevê, nos planos com cobertura hospitalar, a cobertura de internações hospitalares, sendo vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
A legislação também estabelece a cobertura de internações em centro de terapia intensiva ou unidade similar, igualmente sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, quando necessária a critério do médico assistente.
Isso significa que o plano de saúde não pode estabelecer previamente que o paciente somente terá direito a determinado número de dias de internação hospitalar, independentemente da sua situação clínica.
A própria ANS esclarece que não há limite de tempo para internação hospitalar nos planos que possuem essa cobertura.
Esse ponto é muito importante.
Imagine que o paciente esteja internado há 10, 20 ou 30 dias.
O simples fato de já ter permanecido determinado período no hospital não significa automaticamente que a internação deva terminar.
Da mesma forma, o fato de o paciente estar internado há poucos dias também não significa que necessariamente precise permanecer internado.
A necessidade deve ser avaliada de acordo com o quadro clínico.
Por isso, em uma eventual contestação, é fundamental demonstrar por que aquele paciente ainda necessita da estrutura hospitalar naquele momento.
A avaliação da necessidade clínica deve ser feita pelos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento.
O médico assistente possui papel fundamental porque conhece o histórico do paciente, os exames realizados, o diagnóstico, a evolução clínica e os riscos relacionados à alta.
A própria Lei nº 9.656/1998 utiliza expressamente a referência ao médico assistente para a internação em UTI ou unidade similar.
Por isso, se existe discordância entre a indicação médica e a posição administrativa da operadora, é muito importante documentar essa divergência.
Se o médico entende que o paciente ainda precisa permanecer internado, solicite um relatório detalhado.
Esse documento deve explicar, conforme o caso:
Quanto mais detalhado for o documento, melhor será a compreensão da situação.
Em quais situações o paciente pode ainda necessitar de internação?Existem diversas situações em que a alta precisa ser analisada com cuidado. Vejamos:
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Se o paciente possui plano de saúde com cobertura hospitalar, alguns direitos são especialmente importantes.
O beneficiário deve receber a cobertura correspondente à segmentação contratada.
A ANS esclarece que os planos hospitalares são justamente aqueles que possuem cobertura de internação hospitalar, enquanto planos exclusivamente ambulatoriais possuem limitações diferentes.
Por isso, primeiro é necessário verificar qual é a modalidade do plano.
Nos planos hospitalares, a legislação veda a limitação de prazo para internação.
Portanto, o paciente não deve ser tratado como se tivesse direito a uma quantidade fixa de "diárias" que se esgotam independentemente da sua condição clínica.
Se o tratamento ainda é necessário e está dentro da cobertura devida, a discussão não pode ser reduzida simplesmente ao número de dias que o paciente já passou no hospital.
A continuidade da assistência deve ser analisada considerando a situação clínica e as regras de cobertura aplicáveis.
O paciente e seus responsáveis devem guardar toda a documentação relacionada ao atendimento.
Isso é especialmente importante quando existe uma negativa do plano de saúde.
A ANS orienta que, em situações envolvendo dificuldades de atendimento, o beneficiário procure a operadora e solicite o número do protocolo.
Em uma situação de alta contestada, guardar protocolos, negativas, relatórios e demais documentos pode ser decisivo.
Se você está passando por isso agora, minha orientação é: não fique apenas discutindo verbalmente com o hospital ou com o plano de saúde. Documente tudo.
Converse com o médico responsável e explique que você precisa compreender por que a alta está sendo indicada.
Se o médico entender que o paciente ainda precisa permanecer internado, solicite que isso seja registrado de forma clara.
Pergunte: A alta está sendo dada porque o médico entende que o paciente está clinicamente apto ou porque o plano de saúde deixou de autorizar as diárias?
Essa pergunta pode fazer toda a diferença.
Se a operadora estiver negando a continuidade da cobertura, solicite a justificativa formal e o protocolo.
Não dependa apenas de uma ligação telefônica.
Separe:
Se existe divergência entre a necessidade médica de internação e a posição do plano de saúde, procure orientação jurídica rapidamente.
Dependendo da urgência e das provas existentes, poderá ser avaliada inclusive a possibilidade de uma medida judicial com pedido de tutela de urgência.
Imagine que João tenha sido internado após uma complicação grave.
Durante a internação, ele passou a necessitar de medicamentos intravenosos, monitoramento contínuo e acompanhamento médico.
Depois de alguns dias, o plano de saúde informa ao hospital que não autorizará novas diárias.
A família é comunicada de que João deverá receber alta.
Entretanto, o médico responsável registra no prontuário:
Nesse caso, temos uma situação que merece atenção jurídica imediata.
A família deve solicitar o relatório médico detalhado e a negativa formal do plano.
Se a operadora estiver tentando interromper a internação exclusivamente porque entende que já foram utilizados muitos dias, é necessário verificar a compatibilidade dessa conduta com a legislação.
A Lei nº 9.656/1998 veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade das internações hospitalares nos planos com cobertura hospitalar.
Se houver documentação demonstrando a necessidade de continuidade da internação, um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá analisar a possibilidade de buscar judicialmente a manutenção da cobertura.
Por que contar com um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde?Quando um familiar está internado e a família recebe uma notícia de alta que considera prematura, é natural que exista desespero. Mas esse é justamente o momento em que decisões precisam ser tomadas com estratégia. Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá analisar a situação sob uma perspectiva que vai além da simples negativa administrativa. Além disso, em casos urgentes, o advogado poderá avaliar a necessidade de uma atuação imediata perante o Poder Judiciário. É importante lembrar: O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde não determina se o paciente precisa ou não permanecer internado. Essa é uma questão médica. O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde utiliza a documentação médica e jurídica para proteger os direitos do paciente quando existe uma possível negativa ou interrupção indevida da assistência.
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2. Quando o Plano de Saúde determina ou pressiona a alta.
Esse é um ponto que costuma gerar muita angústia para o beneficiário.
A família está acompanhando uma pessoa internada, percebe que ela ainda não está bem, recebe a informação de que o plano de saúde não autorizará mais a internação e, de repente, surge a pressão para que o paciente deixe o hospital.
Nessa situação, é fundamental entender uma coisa: O plano de saúde não pode transformar uma decisão administrativa de cobertura em uma alta médica simplesmente porque não deseja continuar custeando a internação.
Nem sempre a operadora comunica diretamente ao paciente:
Na prática, a pressão pode ocorrer de diversas maneiras.
Pode acontecer, por exemplo, de o hospital informar à família que:
Também pode acontecer de a família ser informada de que, caso o paciente permaneça internado, determinadas despesas poderão ser cobradas de forma particular.
É justamente nesse momento que o beneficiário precisa ter cuidado.
Uma coisa é o médico avaliar que o paciente está apto para receber alta. Outra é a operadora entender que não quer mais custear a internação.
São situações juridicamente diferentes.
O problema aparece principalmente quando a operadora utiliza uma justificativa financeira ou administrativa para interromper uma internação que ainda é clinicamente necessária.
A Lei nº 9.656/1998 é clara ao estabelecer, no art. 12, II, "a", que a cobertura de internações hospitalares deve ser oferecida sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, nos planos que incluem internação hospitalar.
Isso significa que não é válido simplesmente estabelecer:
Ou:
Ou:
A Súmula 302 do STJ reforça exatamente essa proteção ao consumidor.
O STJ também já registrou que a vedação à limitação temporal da internação se aplica à segmentação hospitalar.
Nos planos com cobertura hospitalar, não pode haver uma limitação contratual de tempo de internação que contrarie a legislação.
Esse é um dos pontos mais importantes deste artigo.
A operadora não pode simplesmente estabelecer um número máximo de dias de internação e considerar automaticamente encerrada a cobertura quando esse período terminar.
O que precisa ser analisado é a necessidade de internação dentro da cobertura contratada.
A ANS confirma que a legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Mesmo que o beneficiário encontre uma cláusula contratual estabelecendo limitação temporal da internação, isso não significa que essa cláusula seja necessariamente válida.
A Súmula 302 do STJ estabelece que é abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Por isso, não basta o plano apresentar uma cláusula contratual para encerrar a discussão.
É preciso verificar a validade jurídica dessa previsão diante da legislação e da jurisprudência aplicáveis.
A Lei dos Planos de Saúde é uma das principais normas que devem ser analisadas nesses casos.
O art. 12, II, "a", estabelece a cobertura de internações hospitalares e determina que não pode haver limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
A legislação também contempla a internação em centro de terapia intensiva ou unidade similar, igualmente sem limitação de prazo, quando necessária segundo o critério médico previsto na legislação.
Portanto, se o beneficiário possui um plano com cobertura hospitalar e está internado, a operadora não pode simplesmente criar um "relógio" para determinar quando a cobertura terminará.
O STJ possui uma orientação muito importante sobre esse tema.
A Súmula 302 estabelece:
Essa orientação é especialmente importante quando a operadora tenta justificar a alta com base em uma suposta limitação temporal.
O STJ também já analisou casos envolvendo planos de saúde que tentaram limitar a cobertura das internações e reafirmou a discussão sobre a abusividade dessas limitações.
Em quais situações a alta determinada pelo plano merece ser contestada?Não existe uma lista fechada que permita afirmar que toda alta determinada ou influenciada pela operadora é ilegal. Entretanto, existem situações que merecem atenção especial. São elas:
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Se você está passando por isso agora, não fique apenas discutindo verbalmente com o hospital ou com a operadora.
Comece a documentar imediatamente.
Pergunte objetivamente:
Se a resposta for negativa, pergunte:
Solicite que essa informação seja registrada em relatório médico.
Pergunte ao hospital:
Essa pergunta é muito importante.
Se a resposta for que o médico considera o paciente apto, a situação é uma.
Se a resposta for que o plano não autorizará mais as diárias, embora o médico indique continuidade da internação, a situação jurídica pode ser completamente diferente.
Não aceite apenas:
Peça a documentação.
Solicite o número do protocolo e a justificativa da negativa.
A ANS mantém regras e canais relacionados às demandas dos beneficiários e orienta o consumidor a guardar os protocolos de atendimento.
Reúna:
Esses documentos podem ser fundamentais para demonstrar a necessidade de continuidade da assistência.
O beneficiário possui direitos que precisam ser analisados de acordo com o tipo de plano, contrato e situação clínica.
Primeiro, é necessário verificar se o plano possui segmentação hospitalar.
A ANS esclarece que nem todos os planos oferecem cobertura para internação hospitalar. Os planos hospitalares com ou sem obstetrícia e o plano referência possuem essa cobertura, observadas as respectivas regras.
Se o contrato possui cobertura hospitalar, a legislação estabelece proteção específica contra limitação temporal da internação.
Esse é um dos direitos mais importantes.
A Lei nº 9.656/1998 veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade das internações hospitalares nos planos que incluem essa cobertura.
A Súmula 302 do STJ reforça essa proteção.
Se o paciente ainda precisa de assistência hospitalar e essa assistência está coberta pelo plano, a situação não deve ser resolvida simplesmente com a imposição de uma alta administrativa.
É necessário verificar a indicação médica e a cobertura aplicável.
O beneficiário deve buscar a justificativa da operadora e guardar os protocolos.
Essa documentação será especialmente importante se for necessário questionar a decisão administrativamente ou judicialmente.
Imagine que Maria esteja internada após uma complicação grave.
Ela ainda precisa de medicamentos intravenosos, monitoramento e acompanhamento médico.
O médico assistente registra no prontuário:
No dia seguinte, o hospital informa à família que o plano de saúde não autorizou novas diárias.
A justificativa apresentada é:
Nesse cenário, existe uma questão jurídica relevante.
A operadora pode realizar sua análise administrativa, mas o simples argumento de que a paciente já ficou internada por determinado período não pode ser confundido com uma limitação contratual de tempo de internação, que é vedada pela Lei nº 9.656/1998 e considerada abusiva pelo STJ.
A família deve imediatamente:
Dependendo da urgência e da documentação disponível, poderá ser analisada a possibilidade de adoção de medida judicial para buscar a continuidade da cobertura.
O que fazer se o hospital disser que a alta foi determinada pelo plano?Essa é uma situação em que eu recomendo bastante cautela. Peça ao hospital que esclareça:
Se for uma negativa administrativa da operadora, peça a documentação. Depois, procure o médico assistente e solicite um relatório sobre a necessidade de permanência hospitalar. Se houver divergência entre a indicação médica e a decisão do plano, procure um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde.
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Essa é uma situação que exige bastante atenção.
Imagine que seu familiar esteja internado, ainda necessite de tratamento, monitoramento ou cuidados hospitalares e o médico responsável registre no prontuário que a internação deve continuar.
Apesar disso, o plano de saúde informa que não autorizará mais diárias e o hospital comunica que o paciente deverá receber alta.
Nesse momento, é preciso separar duas situações completamente diferentes:
uma coisa é o médico entender que o paciente está apto para receber alta; outra é o plano de saúde deixar de autorizar a internação porque entende que já foram utilizados dias suficientes.
Quando discutimos judicialmente a necessidade de continuidade de uma internação, uma das primeiras perguntas será:
A resposta precisa estar fundamentada.
Não basta, em regra, afirmar que "a família não quer a alta" ou que "o paciente ainda não está bem".
É necessário demonstrar, por meio da documentação médica, qual é a necessidade clínica que justifica a permanência no hospital.
É justamente por isso que uma indicação médica expressa possui enorme relevância.
O médico assistente pode explicar, por exemplo, que o paciente ainda necessita de:
A documentação deve deixar claro por que esses cuidados não podem ser interrompidos naquele momento.
A Lei dos Planos de Saúde é bastante clara nesse ponto.
O art. 12, II, "a", estabelece, nos planos que incluem internação hospitalar, a cobertura das internações sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
E existe uma previsão ainda mais específica para UTI ou unidade similar.
O art. 12, II, "b", estabelece cobertura das internações em centro de terapia intensiva ou similar, também sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente.
Isso demonstra a importância da avaliação médica na definição da necessidade assistencial.
O simples fato de o paciente estar internado há muitos dias não autoriza, por si só, a imposição de uma alta baseada em um limite temporal de cobertura.
A legislação veda a limitação de prazo das internações hospitalares nos planos que possuem essa cobertura.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula 302:
Portanto, se a justificativa apresentada for exclusivamente a existência de um suposto limite de dias, é fundamental que o beneficiário procure orientação especializada para verificar a validade dessa conduta.
Quando a alta pode ser contestada diante de uma indicação médica expressa?Não existe uma lista fechada de situações, mas alguns cenários são especialmente relevantes.
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Se isso estiver acontecendo com você agora, minha primeira recomendação é: não fique apenas com a informação verbal de que "o plano não autorizou".
Peça a documentação.
Peça à operadora:
Guarde tudo.
Se o médico entende que a internação deve continuar, solicite um documento que demonstre essa necessidade.
É importante que o relatório seja atual.
Um documento antigo pode não retratar adequadamente a condição clínica atual do paciente.
O prontuário pode conter informações extremamente importantes para demonstrar a evolução do quadro.
Ele pode ajudar a identificar:
Essa pergunta é simples, mas muito importante:
Se o médico deu alta porque considera o paciente clinicamente apto, a análise será uma.
Se o médico afirma que o paciente ainda precisa permanecer internado e o problema é exclusivamente a negativa do plano, a análise será outra.
Quando existe plano de saúde com cobertura hospitalar, o beneficiário possui importantes proteções legais.
A Lei nº 9.656/1998 prevê a cobertura das internações hospitalares nos planos que possuem essa segmentação, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
Esse é um dos principais direitos relacionados ao tema.
A operadora não pode simplesmente transformar a internação em uma espécie de benefício com quantidade fixa de dias.
A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar.
Se existe indicação médica de continuidade da internação, o beneficiário tem o direito de ter essa situação analisada de acordo com a necessidade clínica e as regras de cobertura aplicáveis.
Isso não significa que toda indicação médica obrigará automaticamente o plano a custear qualquer tratamento.
É preciso analisar o contrato, a legislação, a indicação médica e as circunstâncias específicas.
Mas significa que a operadora não pode simplesmente encerrar uma internação coberta por um limite temporal arbitrário.
Se a operadora não autorizar a continuidade da internação, peça a justificativa.
Não fique apenas com uma informação verbal transmitida pelo hospital.
A documentação da negativa pode ser essencial para uma eventual reclamação administrativa ou ação judicial.
Imagine o seguinte caso.
Carlos está internado há alguns dias após sofrer uma grave complicação de saúde.
O médico responsável acompanha sua evolução diariamente.
Em determinado momento, o plano de saúde informa ao hospital que não autorizará novas diárias porque entende que o período de internação já foi suficiente.
A família é comunicada de que Carlos deverá receber alta.
Entretanto, o médico assistente registra em relatório:
Nesse cenário, temos uma situação que merece atenção jurídica.
O plano pode discordar tecnicamente da necessidade de permanência, mas a família precisa saber qual é a fundamentação da operadora e documentar a indicação médica.
A Lei nº 9.656/1998 veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade das internações hospitalares nos planos com cobertura hospitalar.
E a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita temporalmente a internação.
Diante disso, a família deverá reunir o relatório médico, a negativa do plano, o prontuário e os demais documentos e procurar um advogado especializado.
Dependendo da urgência e das provas, poderá ser avaliada a adoção de medida judicial para buscar a continuidade da internação e da cobertura.
É possível contestar judicialmente a alta hospitalar?Dependendo do caso, sim. Quando existe indicação médica expressa de continuidade da internação e o plano de saúde está tentando interromper a cobertura, um advogado poderá avaliar a possibilidade de ajuizar ação para buscar a continuidade da assistência. Em situações urgentes, pode ser analisada a possibilidade de formular pedido de tutela de urgência, especialmente quando a demora puder causar risco relevante ao paciente. A decisão dependerá do caso concreto e da documentação apresentada. Por isso, não existe uma fórmula automática dizendo que "toda alta contestada será suspensa". O que existe é a possibilidade de demonstrar, por meio das provas, que há necessidade médica de continuidade da internação e que a negativa ou interrupção da cobertura merece ser juridicamente questionada.
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4. Quando a alta deixa o paciente sem condições adequadas de tratamento.
Essa situação merece atenção especial quando o paciente possui plano de saúde e a alta é acompanhada de uma negativa de tratamento domiciliar, de medicamentos, equipamentos, enfermagem, fisioterapia ou outros recursos necessários à continuidade da assistência.
É importante, porém, fazer uma distinção: nem toda alta que deixa o paciente com necessidade de cuidados significa que ela seja indevida. Muitos tratamentos continuam fora do hospital e isso, por si só, não torna a alta irregular.
Receber alta hospitalar não significa necessariamente que o paciente esteja completamente recuperado.
Em muitos casos, a pessoa pode deixar o hospital e continuar o tratamento em casa.
O ponto fundamental é saber:
Essa pergunta deve ser respondida principalmente sob a perspectiva médica.
Se o paciente precisa de cuidados que podem ser realizados em casa, é necessário verificar qual estrutura será disponibilizada para isso.
Por outro lado, se o paciente necessita de cuidados que somente podem ser prestados em ambiente hospitalar, a alta pode ser inadequada e merece ser questionada.
Imagine uma pessoa que deixa o hospital necessitando de:
Se a família não possui condições técnicas para oferecer esses cuidados e o paciente depende de uma estrutura profissional, é necessário avaliar se existe indicação de assistência domiciliar ou internação domiciliar.
Não basta simplesmente dizer:
É preciso saber como esse tratamento será realizado em casa.
Quando a alta hospitalar pode ser contestada?A contestação pode ser considerada quando existe uma incompatibilidade entre a alta determinada e as condições necessárias para garantir a continuidade segura do tratamento.
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A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos privados de assistência à saúde, estabelece regras importantes para os planos com cobertura hospitalar.
Entre elas, está a vedação à limitação de prazo, valor máximo e quantidade das internações hospitalares, observadas as regras legais e a cobertura contratada.
Essa proteção é especialmente relevante quando o plano tenta interromper a internação simplesmente porque entende que o paciente já permaneceu hospitalizado por tempo suficiente.
Portanto, o plano de saúde não pode transformar a internação hospitalar em uma espécie de benefício com número arbitrário de dias.
A análise deve considerar a cobertura contratada e a necessidade assistencial do paciente.
Esse é um dos pontos mais delicados.
Imagine que o paciente esteja internado e o médico prescreva continuidade de determinado tratamento.
O plano, entretanto, informa:
Ou:
Ou ainda:
Nessas situações, é necessário analisar se a alta está efetivamente acompanhada de uma alternativa terapêutica adequada.
Se o tratamento domiciliar for utilizado como substituição da internação hospitalar, o STJ já decidiu que a cobertura deve contemplar os insumos necessários para garantir a efetividade da assistência.
Alta hospitalar e home care: qual é a relação?A relação entre esses dois temas é muito importante. Em determinados casos, o paciente não precisa mais permanecer no hospital, mas continua necessitando de cuidados de alta complexidade. É justamente aí que o home care pode surgir como alternativa. O que é internação domiciliar?A internação domiciliar consiste, em linhas gerais, na prestação de cuidados de saúde no domicílio em nível de complexidade compatível com uma internação, conforme a indicação médica e as circunstâncias do paciente. A ANS diferencia atenção domiciliar, assistência domiciliar e internação domiciliar e ressalta que a atenção domiciliar não constitui, de maneira geral, cobertura obrigatória automática para todos os planos, salvo as hipóteses previstas na legislação e no Rol. Por isso, é importante não afirmar que todo paciente que recebe alta possui automaticamente direito a home care. A análise depende das circunstâncias concretas, do contrato, da indicação médica, da legislação e da jurisprudência aplicável.
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Também pode existir problema quando o plano oferece algum atendimento domiciliar, mas em quantidade ou estrutura incompatível com a necessidade médica.
Imagine que o médico prescreva assistência de enfermagem em período integral e o plano ofereça apenas algumas horas por dia, sem justificativa médica adequada.
Essa situação pode ser contestada dependendo das circunstâncias.
O STJ já decidiu que a redução do atendimento domiciliar sem indicação médica, em contexto de tratamento de doença grave, pode violar a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.
Por isso, não basta perguntar:
É necessário perguntar:
Esse é um dos pontos jurídicos mais importantes para o artigo.
No REsp 2.017.759/MS, a Terceira Turma do STJ analisou situação envolvendo internação domiciliar substitutiva da internação hospitalar.
O Tribunal destacou que os insumos necessários para a efetiva assistência devem ser abrangidos quando o atendimento domiciliar substitui a internação hospitalar.
Isso significa que não faria sentido reconhecer uma alta hospitalar para tratamento domiciliar e, simultaneamente, retirar justamente os recursos indispensáveis para que esse tratamento funcione.
Caso contrário, a chamada "alta" poderia apenas transferir o risco do hospital para dentro da residência.
Quais situações podem indicar que a alta deixou o paciente sem tratamento adequado?Existem diversas situações que merecem avaliação. Vejamos:
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Se isso está acontecendo com você ou com alguém da sua família, é importante agir rapidamente.
Converse com o médico e solicite um documento atualizado.
O relatório deve esclarecer, conforme o caso:
Se o médico entender que o paciente precisa de internação domiciliar, peça que isso seja formalizado.
É importante que a prescrição seja individualizada.
Quanto mais claramente o médico explicar por que o paciente precisa do atendimento domiciliar e qual estrutura é necessária, melhor.
Se a operadora negar:
peça a negativa formal e o protocolo de atendimento.
Não dependa apenas de uma ligação telefônica.
Separe:
Esses documentos podem ser fundamentais para avaliar uma eventual medida judicial.
O paciente possui direitos que precisam ser analisados de acordo com seu contrato, situação clínica e legislação aplicável.
O paciente não deve ficar sem assistência essencial simplesmente porque recebeu alta hospitalar.
Se existe indicação médica de continuidade do tratamento, é necessário verificar qual modalidade assistencial é adequada.
Pode ser internação hospitalar, tratamento ambulatorial, assistência domiciliar ou internação domiciliar, conforme o quadro.
Quando o home care substitui a internação hospitalar, o STJ já reconheceu que a cobertura deve abranger os insumos necessários à efetividade do tratamento.
Portanto, a assistência domiciliar não deve ser apenas simbólica.
Ela precisa ser compatível com a finalidade terapêutica para a qual foi indicada.
Se a operadora negar tratamento necessário, o beneficiário pode buscar os meios administrativos e judiciais disponíveis.
A negativa não precisa ser aceita como uma decisão definitiva.
É possível analisar a cobertura contratual, a prescrição médica, a legislação e a jurisprudência para verificar se existe fundamento para contestação.
Imagine o seguinte caso.
Ana está internada após sofrer uma grave complicação neurológica.
Depois de algumas semanas, o médico entende que ela não precisa mais permanecer fisicamente no hospital, mas prescreve internação domiciliar com assistência de enfermagem, equipamentos e acompanhamento multiprofissional.
O médico registra que a alta hospitalar somente poderá ocorrer com a implantação da estrutura necessária em casa.
O plano de saúde, entretanto, informa que:
O hospital então comunica que Ana deverá receber alta.
A família se desespera porque sabe que não possui condições técnicas de realizar os cuidados necessários.
Nesse cenário, é preciso analisar juridicamente a situação.
Se o home care estiver sendo indicado como substituição da internação hospitalar, a jurisprudência do STJ reconhece proteção relevante ao beneficiário.
Em precedente de 2023, o Tribunal afirmou que a internação domiciliar substitutiva deve contar com os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica.
A família deverá reunir:
Com essa documentação, um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá avaliar a possibilidade de adoção das medidas cabíveis, inclusive judicialmente.
A alta hospitalar pode ser contestada depois que o paciente já foi para casa?Dependendo da situação, sim. O fato de o paciente já ter recebido alta não significa necessariamente que toda discussão jurídica esteja encerrada. Se, após a alta, ficar evidente que:
a situação pode ser analisada juridicamente. Quanto mais rapidamente a família procurar orientação, melhor será a possibilidade de documentar adequadamente o problema.
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5. Quando a alta é determinada antes da conclusão de tratamento indispensável.
Imagine que o paciente esteja internado e o médico tenha estabelecido um plano terapêutico.
Durante a internação, determinados procedimentos, medicamentos, exames, controles ou cuidados precisam ser realizados antes que o paciente possa receber alta com segurança.
Se, antes da conclusão dessa etapa, o plano de saúde comunica que não autorizará mais a internação e o hospital passa a pressionar pela alta, surge uma questão importante:
Essa pergunta não deve ser respondida simplesmente pelo número de dias de internação.
O ponto central é a necessidade médica.
É importante fazer essa distinção.
Um paciente pode receber alta mesmo sem estar completamente curado, desde que o tratamento possa continuar adequadamente fora do ambiente hospitalar.
Por outro lado, se determinada etapa do tratamento exige permanência hospitalar, a interrupção antecipada pode ser problemática.
Por exemplo, o paciente pode ainda necessitar de:
Nesses casos, é fundamental que o médico explique por que a internação ainda é necessária.
Por que a alta antes da conclusão do tratamento pode ser contestada?A principal razão é bastante simples:
Se o paciente ainda necessita de internação para concluir uma etapa indispensável do tratamento e o plano de saúde pretende interromper a cobertura simplesmente porque considera que já foram utilizadas diárias suficientes, essa conduta pode ser questionada. A Lei nº 9.656/1998 estabelece expressamente que, nos planos com cobertura hospitalar, é vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade das internações hospitalares. Portanto, não se deve confundir:
São situações diferentes.
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Essa é outra situação que precisa ser analisada.
A operadora pode possuir mecanismos de auditoria e avaliação da utilização dos serviços. Porém, isso não significa que possa simplesmente substituir a avaliação clínica individualizada do paciente por uma contagem automática de dias.
Imagine que o plano diga:
Isso, isoladamente, não responde à pergunta.
A pergunta correta é:
Se o médico assistente demonstra que sim, a situação merece análise.
A Lei dos Planos de Saúde determina cobertura de exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, além de medicamentos e outros recursos durante a internação, conforme as hipóteses legais e a prescrição médica.
Quando a alta antes da conclusão do tratamento pode ser contestada?Existem diversas situações que podem justificar uma análise jurídica.
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A Lei dos Planos de Saúde é uma das principais normas que devem ser analisadas.
O art. 12, II, "a", prevê, para os planos que incluem internação hospitalar, cobertura das internações hospitalares sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
A legislação também prevê cobertura de internação em centro de terapia intensiva ou unidade similar, igualmente sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, segundo o critério do médico assistente.
Além disso, a lei contempla despesas relacionadas a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante a internação, bem como determinados exames, medicamentos e outros recursos necessários ao tratamento hospitalar, conforme as regras legais e prescrição médica.
Isso demonstra que a cobertura hospitalar não deve ser interpretada como uma simples autorização para o paciente permanecer determinado número de dias no hospital.
A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça é especialmente importante para esse assunto.
O entendimento consolidado é:
Na prática, isso significa que uma cláusula contratual que estabeleça um limite temporal para a internação pode ser considerada abusiva.
Portanto, se o paciente ainda necessita de internação, não é suficiente que o plano simplesmente alegue que o período contratado ou autorizado terminou.
É necessário analisar a situação concreta.
E se o paciente estiver em tratamento de doença grave?A situação pode ser ainda mais delicada. O STJ já reconheceu, em contexto específico envolvendo cancelamento unilateral de plano coletivo, que a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais a beneficiário internado ou em pleno tratamento médico relacionado à sobrevivência ou à integridade física, até a efetiva alta, desde que observada a condição estabelecida no precedente quanto ao pagamento da contraprestação. Esse entendimento demonstra a relevância jurídica da continuidade do tratamento quando há risco relevante à saúde do paciente. É importante, porém, não transportar automaticamente esse precedente para qualquer discussão sobre alta hospitalar: cada situação possui fatos e fundamentos próprios.
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Se isso está acontecendo agora, não espere a situação se agravar para começar a reunir documentos.
Peça ao médico responsável um relatório atualizado.
O documento deve explicar, sempre que pertinente:
Qual é a doença ou condição clínica?
O que já foi feito?
O que ainda precisa ser realizado?
Por que o tratamento ainda exige ambiente hospitalar?
O que pode acontecer se o tratamento for interrompido naquele momento?
Quando o paciente será novamente avaliado?
Esse documento pode ser fundamental para demonstrar que não se trata simplesmente de uma preferência da família em manter o paciente internado.
Existe uma justificativa médica concreta.
Se o plano disser que não autorizará mais diárias, peça a negativa formal.
Solicite:
Evite depender apenas de uma informação verbal.
A documentação pode ser essencial para demonstrar o que efetivamente aconteceu.
O prontuário pode demonstrar a evolução do paciente ao longo da internação.
Ele pode conter:
Por isso, não deixe de solicitar os documentos médicos pertinentes.
Imagine o seguinte caso.
João está internado em razão de uma infecção grave.
O médico responsável prescreveu determinado tratamento hospitalar e registrou que o paciente precisa completar uma etapa do tratamento antes de receber alta.
Após alguns dias, o plano de saúde comunica ao hospital que não autorizará novas diárias.
A família é informada de que João deverá deixar o hospital.
O médico, entretanto, registra no prontuário:
A família procura o setor administrativo e recebe a informação:
Nesse cenário, existe uma questão que precisa ser imediatamente esclarecida.
A alta decorre de uma avaliação médica ou de uma decisão administrativa da operadora?
Se a indicação médica é de continuidade da internação e o motivo da interrupção é apenas o encerramento das diárias autorizadas, o caso merece análise jurídica.
A Lei nº 9.656/1998 veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade das internações hospitalares nos planos com cobertura hospitalar.
E a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que limita temporalmente a internação.
Nesse cenário, a família deverá reunir a documentação e procurar rapidamente um advogado especializado.
Se o plano possui cobertura hospitalar, a legislação estabelece regras específicas para a cobertura das internações, inclusive vedando a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
O paciente não deve ter seu tratamento interrompido de maneira arbitrária.
Quando existe tratamento médico em curso e necessidade de continuidade, a situação deve ser analisada de acordo com as circunstâncias clínicas e jurídicas do caso.
O beneficiário não é obrigado a considerar a negativa do plano como uma decisão incontestável.
A negativa pode ser analisada administrativamente e, quando houver fundamento, judicialmente.
Relatórios, prescrições, prontuário e negativa formal são documentos importantes para compreender e comprovar o que ocorreu.
É possível pedir uma liminar para impedir a alta?Dependendo do caso, sim. Quando há urgência e elementos médicos que demonstram a necessidade de continuidade da internação ou do tratamento, o advogado poderá avaliar a possibilidade de uma ação judicial com pedido de tutela de urgência. O objetivo pode ser, conforme o caso:
A concessão da tutela dependerá da análise do juiz e da presença dos requisitos legais. Por isso, a qualidade da documentação médica é fundamental.
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Como vimos ao longo deste post, a alta hospitalar pode ser contestada em determinadas situações.
Felizmente, agora você já sabe Alta hospitalar pode ser contestada.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, só aqui nós mostramos:
O mais importante é compreender que o plano de saúde não deve ser tratado como a autoridade que determina, por critérios exclusivamente administrativos, quando um paciente está ou não autorizado a permanecer internado.
A necessidade médica e as circunstâncias concretas do caso precisam ser consideradas.
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Em questões envolvendo saúde, cada dia pode ser importante.
Por isso, diante de uma alta hospitalar que você considera indevida, não espere a situação se agravar para procurar orientação profissional.
Estamos aqui para ajudar.
Até o próximo conteúdo.
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