Aumento Abusivo de Plano de Saúde pode ser Anulado na Justiça. Conheça seu Direito
Aumento Abusivo de Plano de Saúde pode ser Anulado na Justiça. Conheça seu Direito
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anualmente determina o índice máximo de reajuste para planos de saúde individual ou familiar. Todavia é possível requerer na Justiça que o limite do reajuste seja este índice para os planos empresariais ou coletivos por adesão.
Abaixo explicamos melhor o tema e como se pode buscar esse direito na Justiça.
Como saber se o reajuste do meu plano de saúde foi abusivo?
O primeiro passo para saber se o reajuste do seu plano empresarial ou coletivo por adesão foi abusivo, é comparar o índice de reajuste com o determinado pela ANS para os planos individual e familiar.
Seguem os índices definidos pela ANS dos últimos anos:
• 2024: 6,91 % de reajuste anual
• 2023: 9,63% de reajuste anual
• 2022: 15,50% de reajuste anual
• 2021: reduziu a mensalidade em -8,19%
• 2020: 8,14% de reajuste anual
Se você sofreu aumento no seu plano de saúde acima destas porcentagens, independente do tipo de contrato, é importante que busque o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para análise do caso.
É possível rever o reajuste de plano de saúde empresarial?
Se o plano de saúde sofreu um reajuste superior ao índice determinado pela ANS, é possível rever ele na Justiça, mas é preciso que um advogado especializado no tema analise o caso concreto da empresa. No caso de empresas de pequeno e médio porte é mais provável que se consiga judicialmente a diminuição do reajuste.
Embora o reajuste do plano de saúde empresarial não siga automaticamente o índice ANS, este é o melhor parâmetro e o Judiciário pode determinar que o aumento dos valores sejam revistos em 2024 e nos anos anteriores.
Se a empresa for vitoriosa em conseguir a revisão, ela pode ter redução na mensalidade do plano. Deste modo, além de economizar, a empresa pode também reaver os valores pagos a mais no passado.
Importante comentar que o plano de saúde não poderá realizar qualquer represália contra a empresa pelo fato desta ter entrado com processo judicial contra ele para diminuição do reajuste e reaver os valores, isso seria uma prática abusiva.
Qual o primeiro passo?
Primeiramente é importante que se entenda qual é o tipo de reajuste abusivo sofrido, para entender qual é a sua natureza, pois isso fará diferença na hora de reivindicar os seus direitos.
São dois os tipos de reajustes aplicados pelos planos de saúde e que podem ser considerados como abusivos:
1) Reajuste anual: este tipo de reajuste, quando abusivo, para os planos empresariais costuma a ser muito acima do limite estabelecido pela ANS;
2) Reajuste por mudança de faixa etária: esse reajuste pode acontecer em qualquer tipo de contrato e costumam a ocorrer próximo da data de aniversário do beneficiário, e pode ser de um valor abusivo.
Há opção que não seja a ação judicial?
Sim, é possível realizar a portabilidade do plano de saúde de modo a evitar, por um tempo, o reajuste do valor. Por meio da portabilidade é feita a troca de operadora sem carência.
Contudo poucas empresas oferecem essa opção sem carência e de modo que a troca realmente apresenta uma economia.
Quais são os tipos de planos de saúde?
Existem três tipos principais de contratos de planos de saúde:
• Plano empresarial: Este tipo de plano é oferecido pela empresa onde o beneficiário trabalha, ou é contratado diretamente pelo dono da empresa via CNPJ. Os beneficiários podem incluir os funcionários da empresa e seus dependentes. Neste caso, é possível questionar o reajuste anual e, eventualmente, o reajuste por faixa etária.
• Plano coletivo por adesão: Este contrato é firmado por uma associação ou entidade de classe (como OAB, CRM, sindicatos, etc.), geralmente através de uma administradora de benefícios como Qualicorp, All Care, entre outras. Apesar de ser um contrato coletivo, o beneficiário pode questionar o reajuste anual e, eventualmente, o reajuste por faixa etária.
• Plano individual ou familiar: Neste tipo de contrato, não há intermediários entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde. O vínculo é direto e o beneficiário pode incluir tanto a si próprio quanto seus dependentes. Aqui também é possível questionar o reajuste, tanto o anual quanto o por faixa etária. No entanto, vale ressaltar que o mercado de planos individuais e familiares tem se limitado nos últimos anos, com poucas operadoras oferecendo esses tipos de contratos.
Em resumo, para identificar qual é o seu tipo de contrato de plano de saúde, verifique se ele foi contratado através da sua empresa, de uma entidade de classe ou diretamente com a operadora sem intermediação de terceiros. Cada tipo de contrato oferece diferentes possibilidades de questionamento de reajustes, seja anualmente ou por faixa etária, conforme regulamentado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Como funciona o índice de reajuste definido pela ANS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define o índice de reajuste anual apenas para planos de saúde individuais e familiares. No entanto, decisões judiciais têm possibilitado a aplicação desses índices também aos planos empresariais e coletivos por adesão, como forma de combater abusos frequentes praticados pelas operadoras nesses contratos.
O plano de saúde pode reajustar o valor do plano de idosos acima de 60 anos?
A legislação, desde o Estatuto do Idoso de 2004, proíbe reajustes discriminatórios para pessoas com 60 anos ou mais. A partir dessa idade, os reajustes são limitados ao índice anual definido pela ANS, e tanto os reajustes por faixa etária quanto os reajustes anuais podem ser contestados judicialmente se considerados abusivos.
A ANS aplica seu índice de reajuste aos planos coletivos por adesão, como aqueles administrados pela Qualicorp e Acess, e aos planos coletivos empresariais?
São diferentes. A ANS não regula diretamente o reajuste para planos coletivos por adesão (geralmente administrados pela Qualicorp) nem para planos coletivos empresariais, seja de pequenas, médias ou grandes empresas.
No entanto, como mencionado anteriormente, decisões judiciais têm determinado a aplicação do índice da ANS para diversos consumidores que têm buscado esse recurso judicialmente, mesmo nos contratos empresariais ou através de administradoras de benefícios como a Qualicorp. Isso se deve ao entendimento de que o índice da ANS é o parâmetro mais confiável do setor diante dos abusos cometidos pelos planos de saúde.
Como verificar se isso se aplica ao meu contrato de plano de saúde? Basta comparar os reajustes anuais aplicados em seu contrato coletivo empresarial ou por adesão (como os administrados pela Qualicorp), com os índices de reajuste da ANS mencionados anteriormente. Se o reajuste aplicado em seu contrato estiver acima desses índices, há possibilidade de reduzir o valor da mensalidade revisando os percentuais de reajuste.
Então, o reajuste por sinistralidade nos planos de saúde coletivos por adesão ou empresariais não é válido? Em geral, não, pois isso implica transferir o risco do negócio para o consumidor. Em alguns casos, como grandes planos de saúde com muitos beneficiários, pode ser aplicável. O problema é que os planos de saúde frequentemente não justificam adequadamente a necessidade desses reajustes, e como a ANS não realiza fiscalização efetiva, tem havido abusos nesse tipo de reajuste nos últimos anos, pois poucos consumidores recorrem à Justiça.
O aumento abusivo praticado pela Qualicorp, por exemplo, é evidente, já que não há justificativa clara para os reajustes anuais que estão consistentemente acima da inflação e dos índices estabelecidos pela ANS.
É possível revisar o aumento abusivo praticado pela Qualicorp e outros reajustes excessivos em planos coletivos por adesão? Sim, é comum que haja revisão das mensalidades praticadas pela Qualicorp em contratos com empresas como Sul América, Amil, Notredame, Bradesco, Unimed, entre outros. O objetivo desses reajustes abusivos é criar alta rotatividade no mercado de planos de saúde, forçando os consumidores a trocar de plano frequentemente, o que implica em pagamento de novos períodos de carência e, consequentemente, limita o uso dos serviços por um período. Isso configura um abuso nos contratos, sem fiscalização adequada por parte da ANS.
Como é feito o reajuste de contrato de plano coletivo?
O reajuste por sinistralidade no plano empresarial até 30 vidas funciona da seguinte maneira: o convênio médico calcula o reajuste considerando o total pago em mensalidades e o total utilizado por todas as empresas que têm até 30 vidas no contrato. Isso é feito através de uma média, aplicando um único reajuste para todas as empresas nesse grupo, independentemente de quanto cada uma tenha utilizado. Este método é conhecido como "pool de risco". No entanto, as operadoras de plano de saúde frequentemente se recusam a fornecer a base de cálculo para esse tipo de reajuste, e a ANS não realiza fiscalização efetiva. Como resultado, a Justiça pode determinar a aplicação do índice da ANS em caso de aumento abusivo nos planos coletivos.
No caso de planos empresariais com mais de 30 vidas, o processo é mais direto: o reajuste por sinistralidade é calculado com base no que a empresa pagou e no que utilizou. A sinistralidade é avaliada apenas com os dados dos integrantes desse contrato específico, ao contrário do método utilizado para empresas com até 30 vidas no plano.
No plano coletivo por adesão, todos os consumidores deveriam ter acesso às informações sobre o total pago ao plano de saúde e o total utilizado por todos os participantes do contrato. No entanto, devido à falta de fiscalização da ANS sobre o reajuste por sinistralidade nos planos de saúde, as empresas frequentemente abusam desse direito ao ajustar as mensalidades dos convênios médicos. Por isso, a Justiça tem intervindo em muitos casos para corrigir essas práticas abusivas.
Se eu sofri um aumento abusivo no plano de saúde, posso anular os reajustes e recuperar o que foi pago a mais?
Sim, é possível anular o aumento abusivo no plano de saúde e até mesmo recuperar valores pagos indevidamente a mais. Caso contrário, haveria um enriquecimento injusto por parte do convênio médico.
A Justiça estabeleceu há alguns anos que é possível contestar judicialmente qualquer aumento abusivo no plano de saúde, independentemente do tempo decorrido desde o reajuste. Não importa se o aumento ocorreu há muitos anos, ainda é viável anular o reajuste abusivo através de ação judicial, sem limitação de tempo.
No entanto, a recuperação dos valores pagos a mais está limitada aos últimos 3 anos, contados a partir da data em que a ação judicial foi iniciada.
Portanto, as mensalidades dos planos de saúde podem ser revisadas judicialmente a qualquer momento, conforme decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que detém a última palavra sobre o assunto. Além de anular reajustes abusivos passados e reduzir o valor da mensalidade, há a possibilidade de obter o ressarcimento dos valores pagos indevidamente nos últimos 3 anos.
