Carência de Plano de Saúde: Tudo o que os Corretores não Contam
Carência de Plano de Saúde: Tudo o que os Corretores não Contam
Contratar um plano de saúde é uma decisão que exige atenção a muitos detalhes. Entre os pontos mais importantes está a carência, que, apesar de ser essencial para a proteção da operadora, muitas vezes não é totalmente explicada pelos corretores. O que acontece é que muitos consumidores acabam assinando contratos sem entender plenamente as limitações e prazos, e isso pode gerar grandes frustrações na hora de utilizar o serviço. Neste post, vamos explorar a fundo o conceito de carência nos planos de saúde, esclarecer os mitos e oferecer um guia completo para que você não seja surpreendido ao precisar de atendimento médico.
O QUE REALMENTE SIGNIFICA CARÊNCIA EM PLANOS DE SAÚDE?
Carência é o período durante o qual o beneficiário, mesmo pagando a mensalidade, não tem acesso completo a todos os serviços do plano de saúde. Trata-se de um intervalo de tempo previsto em contrato, no qual a operadora pode limitar ou negar a cobertura para alguns tipos de procedimentos, principalmente os mais caros e complexos, como cirurgias ou tratamentos de doenças graves.
A carência existe para proteger as operadoras de saúde, evitando que pessoas contratem o plano apenas para tratar doenças já diagnosticadas ou realizar procedimentos de alto custo logo após a assinatura do contrato. Contudo, para o consumidor, isso pode ser um ponto crítico, especialmente se ele não tiver clareza sobre as limitações.
É importante destacar que, em casos de urgência e emergência, as operadoras são obrigadas por lei a oferecer atendimento integral após 24 horas da assinatura do contrato, independente do prazo de carência para outros tipos de procedimentos. Isso garante que o beneficiário não fique desassistido em situações graves.
PRINCIPAIS PRAZOS DE CARÊNCIA ESTABELECIDOS POR LEI
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece os prazos máximos que as operadoras podem exigir em termos de carência. Esses prazos são os limites legais, mas, dependendo do plano e das negociações, os tempos podem ser menores ou, em alguns casos específicos, não se aplicarem. Veja abaixo os prazos máximos definidos pela ANS:
- Urgência e Emergência: Após 24 horas da assinatura do contrato, o plano deve cobrir atendimentos emergenciais, como acidentes, infartos ou qualquer situação que coloque a vida do beneficiário em risco imediato.
- Consultas e Exames Simples: O prazo máximo de carência para consultas médicas e exames de menor complexidade é de até 180 dias.
- Partos a Termo: Para procedimentos relacionados ao parto (partos a termo), o prazo máximo é de 300 dias. Ou seja, o plano só cobrirá o parto se a gravidez for iniciada após a carência.
- Doenças e Lesões Preexistentes: Para doenças e lesões que o beneficiário já sabia possuir no momento da contratação, o prazo de carência pode ser de até 24 meses.
Esses prazos são aplicados de forma geral aos contratos de planos de saúde individuais ou coletivos por adesão. Para planos empresariais, especialmente aqueles com mais de 30 vidas (funcionários ou dependentes inscritos), as regras podem ser diferentes, como veremos a seguir.
DOENÇAS PREEXISTENTES: COMO ELAS IMPACTAM A CARÊNCIA?
Uma das principais dúvidas dos consumidores ao contratar um plano de saúde é sobre como as doenças preexistentes impactam o atendimento e a carência. Doenças preexistentes são condições de saúde que o consumidor já sabe que possui antes de assinar o contrato. Elas precisam ser declaradas no momento da contratação, e a operadora pode exigir até 24 meses de carência para tratamentos diretamente relacionados a essas doenças.
COMO FUNCIONA NA PRÁTICA?
Se o beneficiário declara que possui uma condição como diabetes ou hipertensão no momento da contratação, o plano pode restringir o acesso a determinados tratamentos ou exames ligados a essas doenças por até 24 meses. Isso significa que, mesmo que o beneficiário tenha o plano ativo, ele não poderá usar imediatamente o serviço para tratar essas condições específicas.
Contudo, é fundamental compreender que apenas doenças conhecidas pelo beneficiário no momento da contratação são consideradas preexistentes. Se a pessoa desconhece a existência da doença, mesmo que ela já esteja presente no organismo, a operadora não pode alegar que se trata de uma preexistência. Isso gera confusões, e muitas vezes o consumidor acaba prejudicado por falta de informação.
Exemplo prático:
Se você contrata um plano de saúde, e um mês depois descobre que tem uma condição grave, como um câncer em estágio avançado, a operadora não pode alegar que essa doença é preexistente se você não sabia de sua existência na data da assinatura do contrato. Mesmo que a doença já estivesse presente no corpo, o fato de você desconhecer a condição impede que ela seja considerada preexistente.
CARÊNCIA PARA PARTO: O QUE VOCÊ PRECISA SABER
A carência para partos é um dos prazos mais longos estabelecidos pelos planos de saúde, sendo de até 300 dias. Isso significa que o plano de saúde só cobrirá o parto se a gravidez for iniciada após o término desse período de carência. No entanto, há algumas exceções que precisam ser levadas em consideração.
Em casos de complicações na gestação ou partos prematuros que representem risco à vida da gestante ou do bebê, a carência para o atendimento cai para 24 horas. Ou seja, se a gravidez se tornar uma emergência médica, a operadora tem a obrigação de prestar o atendimento, mesmo que o prazo de 300 dias ainda não tenha sido cumprido.
Por isso, se você está planejando uma gravidez, é importante contratar o plano com bastante antecedência, garantindo que o período de carência seja cumprido antes do parto. Além disso, converse com o corretor para garantir que todos os detalhes do atendimento obstétrico estejam claramente descritos no contrato, evitando surpresas desagradáveis.
O Perigo das Promessas de Isenção de Carência
Uma das práticas mais comuns entre corretores de planos de saúde é a promessa de isenção de carência ou a "compra" das carências do plano anterior. Muitos consumidores acabam sendo iludidos por essas promessas, acreditando que poderão utilizar o plano sem precisar aguardar os prazos legais. Contudo, essa prática é cercada de limitações e, na maioria das vezes, se aplica apenas em casos específicos.
Para planos empresariais com mais de 30 vidas, de fato, a operadora não pode exigir carência, desde que o funcionário entre no plano assim que for elegível. Mas, para planos individuais ou coletivos por adesão, a isenção de carência é rara e depende de fatores como o histórico do contratante, o plano anterior e a boa vontade da operadora.
Se o corretor prometer que seu plano não terá carência, siga estas orientações:
- Peça por escrito: Formalize a promessa de isenção de carência por e-mail ou mensagem. Isso servirá como prova caso a operadora negue a cobertura no futuro.
- Exija no contrato: Certifique-se de que a isenção está documentada no contrato assinado. Promessas verbais não têm valor legal se não forem formalizadas no documento.
Portabilidade de Planos de Saúde: Como Funciona e Seus Limites
Outro ponto importante que muitas vezes gera confusão é a portabilidade de carências. A portabilidade permite que o beneficiário mude de plano de saúde sem precisar cumprir novos prazos de carência, desde que algumas condições sejam atendidas.
Para ter direito à portabilidade, é necessário que:
1. O beneficiário esteja há pelo menos dois anos no plano anterior.
2. As mensalidades estejam em dia.
3. O novo plano seja compatível com o anterior em termos de cobertura e rede de atendimento.
Contudo, a portabilidade não elimina a carência para doenças preexistentes. Se o beneficiário já tinha uma condição declarada no plano anterior, e ainda estava no período de carência para aquela doença, o prazo de carência será "transferido" para o novo plano. Isso significa que, em casos de portabilidade, o novo plano deve respeitar as carências já cumpridas no anterior, mas não está obrigado a isentá-las por completo.
SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: O DIREITO À REDUÇÃO DE CARÊNCIA
Independentemente do tipo de contrato ou plano de saúde, uma regra se aplica a todos os beneficiários: em situações de urgência ou emergência, a carência é reduzida para 24 horas. Isso garante que, em casos de risco imediato à vida ou de danos irreversíveis à saúde, o plano de saúde cubra integralmente o atendimento, independentemente do tempo de carência restante.
Situações como acidentes graves, infartos ou complicações durante a gravidez são exemplos de atendimentos de urgência. Nesses casos, o beneficiário deve procurar o atendimento o mais rápido possível e, se houver negativa por parte da operadora, pode buscar suporte jurídico.
CONCLUSÃO: CONHEÇA SEUS DIREITOS E EVITE SURPRESAS
A carência nos planos de saúde é uma questão complexa e muitas vezes mal explicada, especialmente por corretores que focam mais em fechar contratos do que em esclarecer detalhes importantes. Por isso, antes de contratar um plano, é essencial que você entenda completamente quais são os prazos de carência aplicáveis, tanto para atendimentos de rotina quanto para procedimentos mais complexos, como partos ou tratamentos de doenças graves.
Lembre-se de exigir que todas as promessas feitas pelo corretor estejam devidamente documentadas no contrato e, em caso de dúvida ou problema com a carência, não hesite em buscar orientação jurídica. Um plano de saúde pode ser uma grande proteção para você e sua família, mas somente se for utilizado de forma consciente e com pleno conhecimento dos seus direitos e deveres.
