Cifoplastia: Entenda o Procedimento e Como Assegurar a Cobertura do seu Plano de Saúde
Cifoplastia: Entenda o Procedimento e Como Assegurar a Cobertura do seu Plano de Saúde
A cifoplastia é um tema de crescente interesse para pacientes que enfrentam problemas na coluna vertebral, especialmente aqueles com fraturas por compressão. Neste post, exploraremos em profundidade o que é a cifoplastia, como ela se diferencia da vertebroplastia, e como os pacientes podem garantir que seus planos de saúde cubram essa cirurgia essencial.
ENTENDENDO A CIFOPLASTIA
A cifoplastia é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, projetado para tratar fraturas por compressão na coluna vertebral, frequentemente causadas por osteoporose, tumores ou traumas. A cirurgia tem como objetivo principal estabilizar a coluna e aliviar a dor intensa que pode ser debilitante para os pacientes. O procedimento é realizado em um ambiente hospitalar, onde o paciente recebe anestesia local com sedação e, na maioria dos casos, é liberado no mesmo dia.
Durante a cirurgia, um balão é inserido na vértebra afetada e, após ser inflado, cria um espaço que permite a injeção de um cimento ósseo (metilmetacrilato). Este cimento solidifica, restaurando a altura da vértebra e proporcionando alívio da dor. A eficácia da cifoplastia é bem documentada, e muitos estudos demonstram que os pacientes experimentam uma melhoria significativa na qualidade de vida após o procedimento.
DIFERENÇAS ENTRE CIFOPLASTIA E VERTEBROPLASTIA
Embora a cifoplastia e a vertebroplastia compartilhem objetivos semelhantes, como estabilização da coluna e alívio da dor, elas diferem em suas abordagens técnicas.
• Cifoplastia: O uso de um balão para criar um espaço na vértebra, seguido pela injeção de cimento, permite não apenas estabilizar a fratura, mas também restaurar a altura da vértebra.
• Vertebroplastia: Neste procedimento, o cimento ósseo é inserido diretamente na vértebra afetada através de uma agulha, sem a utilização do balão. A vertebroplastia é frequentemente considerada quando a recuperação da altura vertebral não é uma prioridade.
Ambos os procedimentos são minimamente invasivos, mas a escolha entre cifoplastia e vertebroplastia deve ser feita pelo médico, com base nas necessidades específicas de cada paciente.
O PLANO DE SAÚDE REALIZA A COBERTURA DA CIFOPLASTIA?
A resposta é sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir a cifoplastia sempre que essa cirurgia for indicada por um médico. Embora a cifoplastia não esteja explicitamente listada no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), isso não diminui a responsabilidade das operadoras em financiar o procedimento, pois é considerado vital para a saúde do paciente.
Infelizmente, é comum que alguns planos de saúde tentem negar a cobertura, alegando que a cifoplastia é um procedimento experimental ou que não está incluído na lista da ANS. No entanto, essa prática é ilegal. A legislação vigente estabelece que as operadoras devem custear tratamentos para todas as condições presentes na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo aquelas que afetam a coluna vertebral.
Além disso, muitos planos de saúde frequentemente tentam modificar as recomendações médicas e impõem restrições quanto à quantidade de materiais a serem utilizados, visando reduzir custos. Essa abordagem não apenas é antiética, mas também configura uma interferência inaceitável no tratamento dos pacientes que necessitam da cifoplastia.
De acordo com a Resolução 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina, é fundamental respeitar a autonomia dos profissionais de saúde. O artigo 1º da resolução afirma que:
“Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental necessário e adequado à execução do procedimento.”
DECISÕES JUDICIAIS FAVORÁVEIS À COBERTURA
O entendimento dos tribunais, especialmente o Tribunal de Justiça de São Paulo, é claro: a recusa dos planos de saúde em cobrir a cifoplastia é considerada ilegal e abusiva. As decisões judiciais têm reforçado que é fundamental garantir o acesso dos pacientes a procedimentos que são essenciais para sua saúde.
Vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOR QUE APRESENTA FRATURAS EM VÉRTEBRAS DA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO CIFOPLASTIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA OPERADORA RÉ. DEFENDIDA A LICITUDE DA NEGATIVA DIANTE DA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL EM RAZÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS. TESE RECHAÇADA. RELATÓRIO MÉDICO EMITIDO PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O AUTOR ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM RAZÃO DA GRAVIDADE DO QUADRO CLINICO. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE QUE PREVISTA A PATOLOGIA NA LISTA DE CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS COM A SAUDE (CID), INCLUSIVE COM COBERTURA CONTRATUAL, NÃO CABE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECENTE MUDANÇA NO POSICIONAMENTO DA QUARTA TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE NÃO ENFRAQUECE A RELAÇÃO DE CONSUMO ESTABELECIDA ENTRE AS PARTES E PERMITE A ANÁLISE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS, VISANDO O EQUILÍBRIO DA RELAÇÃO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO MANTIDA.PRETENDIDO O AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS DIANTE DA AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA E PROVAS DO SOFRIMENTO SUPORTADO PELO AUTOR. ACOLHIMENTO. CARÊNCIA PROBATÓRIA DE QUE A NEGATIVA AGRAVOU O ESTADO DE SAÚDE, LHE TROUXE ABALO PSIQUICO, DOR, VEXAME OU QUALQUER OUTRO MAL DE ORDEM IMATERIAL. DANO MORAL NÃO PRESUMIDO NA HIPÓTESE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ALIÁS, QUE RESTOU AUTORIZADO EM DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. SENTENÇA REFORMADA NO PONTO. ''Não há dano moral presumido por negativa de tratamento médico por parte do plano de saúde. É necessário um fato qualificado gerador de angústia e ansiedade sofridos pelo associado, o que não ocorre quando a recusa é comunicada com brevidade e a tutela jurisdicional é deferida liminarmente' (AC XXXXX-68.2013.8.24.0025)." (TJSC, AC/RN n. XXXXX-39.2012.8.24.0023, da Capital, Rel. Des. Hélio do Valle Pereira, Quinta Câmara de Direito Público, j. 22-8-2019). READEQUAÇÃO DOS ONUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, Apelação n. XXXXX-78.2017.8.24.0005, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Haidée Denise Grin, Sétima Câmara de Direito Civil, j. Thu Apr 07 00:00:00 GMT-03:00 2022).
Assim, se o plano de saúde se recusar a cobrir a cifoplastia, o paciente deve considerar buscar orientação jurídica para reivindicar seus direitos.
COMO PROCEDER EM CASO DE NEGATIVA DO PLANO
Caso o seu plano de saúde negue a cobertura da cifoplastia, siga estas etapas:
1. Mantenha a calma: A negativa não é um impedimento definitivo. A lei assegura a cobertura desse tipo de procedimento cirúrgico.
2. Busque orientação jurídica: Um advogado com experiência em questões relacionadas a planos de saúde pode ajudar a direcionar o caso e aumentar suas chances de sucesso na Justiça.
3. Prepare a documentação necessária: Junte todos os documentos que comprovem a necessidade do procedimento, incluindo relatórios médicos e qualquer comunicação do plano de saúde que justifique a negativa.
4. Ação judicial: Com o apoio jurídico, você pode entrar com uma ação judicial solicitando a cobertura da cifoplastia, podendo até mesmo solicitar uma liminar, caso a situação seja urgente.
5. Registre todas as comunicações: É importante manter registros de todas as comunicações com o plano de saúde, especialmente aquelas que envolvem negativas de cobertura.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cifoplastia é um procedimento cirúrgico que pode mudar significativamente a qualidade de vida dos pacientes com problemas na coluna. Apesar das dificuldades enfrentadas para obter a cobertura pelos planos de saúde, é fundamental saber que existem recursos legais disponíveis para garantir o acesso a esse tratamento. Com o suporte adequado e a informação correta, os pacientes podem defender seus direitos e obter a assistência necessária para sua saúde.
