Cirurgia de Urgência Negada pelo Plano de Saúde? Entenda seus Direitos e Saiba como Agir!
Cirurgia de Urgência Negada pelo Plano de Saúde? Entenda seus Direitos e Saiba como Agir!
É angustiante receber uma negativa do plano de saúde, especialmente quando se trata de uma cirurgia de urgência. Muitas pessoas enfrentam essa situação, frequentemente sem saber como agir. Neste post, vamos esclarecer os pontos principais sobre o que fazer quando seu plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento emergencial, discutindo o período de carência, o rol da ANS e as opções disponíveis para garantir seus direitos.
ENTENDA O QUE É O PERÍODO DE CARÊNCIA EM PLANOS DE SAÚDE
O período de carência é o intervalo entre a contratação do plano de saúde e o momento em que o beneficiário pode utilizar determinados serviços. Para cirurgias de urgência, esse prazo é especialmente curto. De acordo com a legislação brasileira:
- Procedimentos básicos (exames, consultas, cirurgias eletivas, etc.): 180 dias
- Parto a termo: 300 dias
- Procedimentos de urgência e emergência: 24 horas
A regra para procedimentos de urgência e emergência é clara: a operadora não pode negar cobertura após apenas 24 horas da contratação do plano. Infelizmente, muitas vezes, essa justificativa é utilizada indevidamente, colocando em risco a saúde dos beneficiários e desrespeitando seus direitos.
ROL DA ANS: O QUE É E COMO IMPACTA SUA COBERTURA
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista que define quais tratamentos e exames devem ser cobertos pelos planos de saúde. Porém, a Lei 14.454/22 trouxe uma nova perspectiva ao afirmar que essa lista é meramente exemplificativa. Isso significa que, mesmo que um procedimento não esteja incluído no rol, se houver uma indicação médica que comprove sua necessidade, a operadora deve cobri-lo.
Essa mudança é importante, pois permite que os pacientes tenham acesso a tratamentos adequados, independentemente das restrições impostas pelas operadoras. A negativa de cobertura, portanto, não pode ser simplesmente justificada pela ausência de um procedimento na lista da ANS.
COMO AGIR DIANTE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE
Quando um plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia de urgência, é essencial que um familiar ou responsável aja rapidamente. Aqui estão os passos recomendados:
1. Documentação: É crucial reunir provas da negativa de cobertura (como e-mails, mensagens ou gravações) e um laudo médico que comprove a urgência do procedimento.
2. Consulte um advogado: O próximo passo é procurar um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá orientar sobre como proceder legalmente.
3. Ação judicial: Com a documentação em mãos, o advogado pode ajuizar uma ação judicial solicitando uma liminar, que é uma medida que visa garantir a realização do procedimento enquanto o processo legal está em andamento. O judiciário tem agido rapidamente em casos que envolvem risco à vida.
O QUE FAZER SE SUA FAMÍLIA PRECISAR ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO?
Caso a família opte por custear o procedimento do próprio bolso, é importante que isso seja feito de maneira consciente. Primeiro, deve-se solicitar à operadora o ressarcimento do valor gasto. Para isso, a documentação que comprove a negativa da cobertura e os comprovantes de pagamento são fundamentais.
Se o pedido de ressarcimento for negado, a família pode entrar com uma ação judicial buscando a devolução dos valores, além de pleitear indenização por danos morais. É essencial que o paciente e seus familiares saibam que têm direitos e que a negativa de cobertura pode acarretar responsabilidades para a operadora.
CONCLUSÃO
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde em situações de urgência é uma realidade preocupante, que afeta milhares de brasileiros. É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos e as ações que podem ser tomadas para garanti-los. O sistema jurídico está disponível para proteger esses direitos e garantir que a saúde e a vida dos pacientes sejam priorizadas.
Em momentos de crise, a informação é uma ferramenta poderosa. Portanto, mantenha-se informado e não hesite em buscar ajuda legal. Assim, você estará mais preparado para enfrentar a complexidade do sistema de saúde suplementar e garantir o acesso aos tratamentos necessários.
