Como Funciona o Plano de Saúde com Coparticipação?

Hoje em dia uma grande parte dos planos de saúde empresarial, e até mesmo os por adesão, são contratados na modalidade coparticipação.

Contudo ainda há muitas dúvidas quanto a como se dá essa modalidade de plano de saúde, quais são os direitos do paciente, como ocorrem a cobertura, entre outras.

Abaixo traremos respostas a esses questionamentos, informando como é o plano de saúde com comparticipação, como ele funciona, como essa coparticipação é cobrada, como é a cobertura em casos de internação psiquiátrica e fornecimento de medicamentos.

Plano de saúde com coparticipação: o que é e como funciona?

O plano de saúde na modalidade coparticipação significa que o consumidor deve pagar um valor à operadora de saúde quando são realizados um procedimento ou tratamento, além da mensalidade, que nos casos de planos empresariais são de responsabilidade da empresa.

Assim, deve ser pago um valor sempre que se faz uso dos serviços que são prestados pela operadora de saúde. Esta cobrança é legal, desde que esteja definida no contrato de forma clara e objetiva e que o valor não seja alto a ponto de impedir que o consumidor utilize os serviços.

De tal modo, na maior parte dos casos, o valor da coparticipação se refere a 30% do valor do procedimento, tratamento ou atendimento médico, mas há operadoras que a depender do plano chegam a cobrar até 50%.

Como é realizada a cobrança da coparticipação?

No caso dos planos de saúde com coparticipação, são cobrados dois valores, o da mensalidade e o valor da coparticipação (que geralmente varia de 30% a 50%, a depender da operadora de saúde e do plano contratado).

Assim, para saber de forma mais específica, deve-se contatar as operadoras de saúde ou corretoras de seguro.

Em caso de internação psiquiátrica, como se dá a coparticipação?

Não há regulamentação legislativa quanto a este tema, mas conforme a jurisprudência, a Justiça nos últimos anos tem decidido em favor da cobrança de coparticipação pelo plano de saúde a partir do 31º dia de internação psiquiátrica. Assim, nestes casos a cobrança da coparticipação geralmente varia entre 30% e 50%.

Importante ressaltar que a cobrança da coparticipação, seus termos e valores, deve estar definida no contrato com a operadora. Ademais, o valor a ser cobrado de coparticipação não pode impedir o consumidor de realizar o tratamento ou procedimento.

Como funciona a coparticipação em caso de fornecimento de medicamentos?

No caso de planos de saúde com coparticipação, quando se trata de fornecimento de medicamentos, o principal ponto de preocupação é em relação aos medicamentos de alto custo, como é o caso de medicamentos oncológicos.

De tal modo, no momento da contratação do plano de saúde, é importante que se verifique as coberturas, a porcentagem da coparticipação e para quais tratamentos e procedimentos ela é aplicada, pois há casos em que o plano de saúde pode cobrir de forma integral tratamentos de alto custo, mas tudo isto tem que estar previsto em contrato.

Assim, sempre que for realizar a contratação do plano de saúde, garanta que a coparticipação esteja prevista de maneira clara no contrato, contendo os valores mínimos e máximos, as porcentagens e as coberturas.