Como garantir cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS?

Quando o assunto é plano de saúde, muitos pacientes se deparam com uma situação delicada: A negativa de cobertura para procedimentos que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Essa negativa, no entanto, nem sempre é definitiva ou legal.

A verdade é que o Rol da ANS não esgota todas as possibilidades de tratamento adequadas às necessidades individuais de cada paciente.

Por isso, é fundamental entender quando e como é possível garantir a cobertura de procedimentos fora desse rol.

Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo o que você precisa saber sobre como garantir cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS.

Dá só uma olhada:

1. O que é o Rol da ANS?

2. O que diz a Lei sobre o Rol da ANS?

3. Como garantir a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS?

4. Por que os Planos de Saúde negam a cobertura de tratamentos e procedimentos fora do Rol da ANS?

5. Exemplo: Tratamento para doenças raras.

6. Como garantir cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS?

7. Documentos que você vai precisar.

8. Todos os direitos ao vencer a Ação contra o Plano de Saúde.

Se você ou alguém próximo está enfrentando essa situação, saiba que o plano de saúde não pode se recusar a cobrir um tratamento simplesmente porque ele não está listado pela ANS.

Vamos nessa?

1. O que é o Rol da ANS?

Muitos clientes nos procuram com dúvidas sobre a negativa de cobertura de determinados tratamentos pelos planos de saúde, especialmente quando o procedimento indicado por seu médico não consta no chamado Rol da ANS.

Por isso, antes de tudo, é preciso entender direitinho o que é o Rol da ANS.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada e atualizada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil.

Essa lista define os exames, tratamentos, terapias e cirurgias que os planos de saúde são obrigados a cobrir para os seus beneficiários.

A função do rol é estabelecer uma referência mínima de cobertura.

Ou seja, os planos de saúde regulamentados pela ANS não podem excluir os itens previstos nessa lista.

O rol se aplica aos planos contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

E por falar em Lei…

2. O que diz a Lei sobre o Rol da ANS?

Durante muito tempo, o entendimento dos tribunais era de que o rol da ANS tinha caráter exemplificativo, ou seja, servia apenas como referência mínima, e os planos poderiam ser obrigados judicialmente a cobrir procedimentos fora dessa lista, desde que houvesse indicação médica fundamentada.

Contudo, em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol da ANS é taxativo, o que gerou bastante repercussão.

Na prática, isso significaria que os planos só estariam obrigados a cobrir os procedimentos listados pela ANS.

No entanto, o próprio STJ reconheceu exceções a essa regra.

A decisão fixou que, mesmo com o rol sendo taxativo, o plano pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora da lista da ANS, desde que preenchidos alguns requisitos.

Vamos saber quais são esses requisitos?

3. Como garantir a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS?

Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a cobertura de tratamentos não listados no rol pode ser concedida judicialmente desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos, a saber:

1. Indicação médica fundamentada

O tratamento ou procedimento deve ser prescrito por médico responsável pelo paciente, com justificativa técnica clara e detalhada.

O laudo deve demonstrar por que aquele procedimento é o mais adequado ao caso, considerando as especificidades clínicas da pessoa.

2. Ineficácia das alternativas previstas no rol

Deve ser demonstrado que não há outro tratamento disponível no rol da ANS que seja eficaz para o caso concreto.

Em outras palavras, não pode haver um substituto terapêutico equivalente e disponível que atenda de forma adequada às necessidades do paciente.

3. Comprovação de eficácia do tratamento não previsto no rol

É necessário que o procedimento não listado tenha eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências científicas.

Isso pode ser demonstrado por meio de estudos clínicos, diretrizes médicas, pareceres técnicos ou publicações especializadas.

4. Recomendações de órgãos técnicos reconhecidos

O tratamento deve estar recomendado por ao menos um órgão técnico de renome nacional ou internacional, como:

● CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS);

● OMS (Organização Mundial da Saúde);

● FDA (agência reguladora dos Estados Unidos) ou equivalentes.

5. Análise individualizada do caso concreto

Por fim, é imprescindível que haja uma avaliação personalizada do quadro clínico do paciente, considerando os riscos da negativa e a urgência do tratamento.

Isso reforça a tese de que o caso exige uma solução excepcional, mesmo fora do que consta no rol.

Portanto, esses requisitos formam a base da argumentação jurídica para garantir a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS.

Mas, na prática, não é bem isso que acontece, não é mesmo?

4. Por que os planos de saúde negam a cobertura de tratamentos e procedimentos fora do Rol da ANS?

Como vimos ao longo deste conteúdo, muitos tratamentos e medicamentos que não estão no rol da ANS podem ser necessários para o bem-estar do paciente, especialmente quando se trata de doenças raras ou condições novas.

Isso leva a um cenário de negativa por parte das operadoras de saúde, que justificam a recusa com base nesse fato.

E aqui, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, nós listamos os motivos mais comuns para a negativa de cobertura:

O tratamento ou procedimento não está no rol da ANS

Este é, sem dúvida, o motivo mais comum para que um plano de saúde negue a cobertura.

A operadora pode afirmar que a negativa é justificável, pois o tratamento não consta da lista obrigatória de procedimentos.

Embora o rol da ANS defina os tratamentos que devem ser cobertos, vale destacar que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS pode ser requerida, dependendo do caso específico, com base em exigências médicas e no direito à saúde.

Tratamentos não reconhecidos pela ANS ou pela medicina convencional

Outro motivo recorrente para a negativa é a alegação de que o tratamento recomendado não é cientificamente reconhecido ou eficaz.

Em situações envolvendo doenças raras ou tratamentos novos, a ANS pode não ter regulamentado o procedimento ou medicamento.

Nesse caso, a operadora de plano de saúde pode alegar que não existe respaldo técnico ou científico para a cobertura.

Tratamentos experimentais ou off-label

Em alguns casos, os tratamentos que não estão no rol da ANS podem ser classificados como experimentais ou off-label (uso de medicamentos fora da indicação aprovada pela ANVISA).

Mesmo que o médico responsável recomende esse tratamento com base nas condições do paciente, os planos de saúde frequentemente recusam a cobertura, sob o argumento de que o procedimento ainda não foi amplamente aprovado ou não faz parte de protocolos médicos reconhecidos.

Limitação de cobertura contratual

Outra questão importante é que nem todos os planos de saúde oferecem a mesma cobertura.

Planos com cobertura ambulatorial, por exemplo, podem não cobrir procedimentos hospitalares ou tratamentos mais complexos.

Se um procedimento fora do rol da ANS envolver internação ou tratamentos prolongados, a operadora pode alegar que o plano contratado não inclui esse tipo de atendimento, resultando em negativa.

Argumento de custos elevados

Embora não seja uma justificativa legal, alguns planos de saúde tentam negar tratamentos alegando que eles são excessivamente caros ou que sua aplicação pode representar um encargo financeiro elevado.

No entanto, é importante destacar que a operadora tem a obrigação de garantir o tratamento necessário, e a negativa com base em custos elevados pode ser contestada judicialmente.

5. Exemplo: Tratamento para doenças raras.

João, um beneficiário de 35 anos, foi diagnosticado com neuropatia óptica hereditária, uma condição rara que afeta a visão e pode levar à cegueira irreversível.

O médico responsável pelo tratamento de João recomenda um medicamento específico para retardar a progressão da doença, porém esse medicamento não está listado no rol de procedimentos da ANS, pois a condição é rara e o tratamento não é amplamente utilizado ou reconhecido pela ANS.

A operadora de plano de saúde, ao ser acionada, nega a cobertura do medicamento, argumentando que ele não faz parte do rol da ANS.

Essa situação é comum e, em casos como esse, o beneficiário se sente desamparado, pois o plano de saúde parece estar se eximindo da responsabilidade de fornecer o tratamento necessário.

Alerta!

Essa é uma situação mais comum do que se imagina, e muitos beneficiários simplesmente aceitam a negativa da operadora por desconhecerem seus direitos.

A boa notícia é que existe uma solução para garantir a cobertura desse procedimento, e um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode ser fundamental para reverter essa negativa.

Vamos entender como?

6. Como garantir cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS?

Se você teve a cobertura de um tratamento ou procedimento negada pelo seu plano de saúde com a justificativa de que ele não está previsto no rol da ANS, é importante saber que você não está desamparado.

O primeiro passo, diante de uma negativa de cobertura, deve ser buscar imediatamente a orientação de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.

O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde tem a experiência necessária para avaliar se a negativa é indevida e, se for o caso, adotar as medidas jurídicas cabíveis.

Como um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode ajudar?

Ao procurar um Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, ele irá analisar toda a documentação: contrato com o plano de saúde, relatórios médicos, exames e a justificativa da operadora para a negativa.

Com isso em mãos, poderá propor uma ação judicial com pedido de liminar, especialmente quando há risco iminente para a saúde do paciente.

Na Justiça, o Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá pedir:

● Concessão de liminar para garantir o início imediato do tratamento: Quando há urgência, é possível conseguir uma decisão judicial em poucos dias ou até em poucas horas, obrigando o plano a custear o procedimento;

● Obrigação de fazer: Determinando que a operadora cubra o tratamento integralmente, mesmo ele estando fora do rol da ANS, desde que seja indicado pelo médico responsável e haja respaldo técnico-científico.

● Indenização por danos morais: Caso fique comprovado que a negativa causou sofrimento, agravamento do quadro clínico ou qualquer outro tipo de prejuízo ao paciente.

● Cobertura retroativa: Nos casos em que o tratamento já foi realizado e o paciente arcou com os custos por conta própria. O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode pleitear o ressarcimento integral dos valores pagos.

Mas, para tanto, será necessário reunir uma série de documentos.

Vamos saber quais documentos são esses?

7. Documentos que você vai precisar.

Ao entrar com uma ação judicial, o juiz precisa de provas claras e organizadas para entender que a negativa foi indevida e que o tratamento é necessário e urgente.

Por isso, quanto mais completo o material apresentado, maiores as chances de obter uma decisão favorável de forma rápida.

Agora vamos ao que interessa: os documentos essenciais.

1. Prescrição médica detalhada

Este é o documento mais importante.

Deve ser emitido por médico assistente, preferencialmente especialista na área do tratamento indicado.

A prescrição precisa conter:

● Nome do paciente;

● Nome do tratamento ou medicamento prescrito;

● Dosagem (se for o caso);

● Frequência e duração do tratamento;

● Justificativa técnica e médica para a escolha daquele procedimento, principalmente quando ele não consta no rol da ANS;

● Assinatura e carimbo do médico com número do CRM.

A clareza da prescrição pode ser decisiva para convencer o juiz de que aquele é o tratamento adequado e necessário para o seu caso.

2. Relatório médico completo

Além da prescrição, é fundamental apresentar um relatório com descrição detalhada do quadro clínico do paciente, seu histórico, evolução da doença e as razões pelas quais o tratamento convencional (previsto no rol) não atende às necessidades específicas do caso.

Quanto mais técnica e fundamentada for essa justificativa, mais ela fortalece a ação judicial. Esse relatório pode ser anexado junto à prescrição ou apresentado separadamente.

3. Negativa formal do plano de saúde

É essencial ter por escrito a recusa do plano de saúde.

A negativa pode vir:

● Por carta, e-mail ou mensagem da operadora;

● Em resposta a pedido feito pelo médico ou pelo próprio beneficiário;

● Por meio de protocolo de atendimento no SAC da operadora.

Essa negativa comprova que o pedido foi feito formalmente e que a operadora recusou o custeio.

O ideal é que a recusa venha com justificativa, ainda que genérica, como “tratamento fora do rol da ANS” ou “não previsto contratualmente”.

Se a operadora não fornecer um documento formal, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode orientar sobre como solicitar esse registro ou utilizar outros meios de comprovar a recusa, como prints de tela, gravações ou protocolos de atendimento.

4. Carteirinha do plano de saúde e contrato do plano

O número do cartão do plano de saúde e a qualificação do beneficiário são indispensáveis.

Além disso, sempre que possível, é importante apresentar uma cópia do contrato do plano ou pelo menos o tipo de plano contratado (individual, familiar, empresarial), para que o advogado possa analisar se há alguma cláusula relevante.

Se você não tiver o contrato em mãos, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá requisitar esse documento judicialmente, mas tê-lo desde o início pode agilizar o processo.

5. Comprovantes de pagamento do plano (boletos ou extratos)

Esses documentos demonstram que o plano está ativo e que você está em dia com os pagamentos, o que é importante para comprovar que a operadora não poderia suspender ou negar cobertura contratual por inadimplência.

6. Documentos pessoais do paciente

Tenha em mãos:

● RG e CPF;

● Comprovante de residência atualizado.

Se o titular do plano for diferente do paciente (exemplo: filho, cônjuge), é necessário também os documentos do titular e a comprovação do vínculo.

7. Laudos, exames e histórico médico

Exames recentes, laudos complementares e qualquer outro documento médico que comprove a necessidade e urgência do tratamento reforçam o pedido judicial.

Se houver recomendação anterior de outro tratamento que não surtiu efeito, também deve ser incluída.

8. Orçamentos ou comprovantes de pagamento (em caso de custeio particular)

Se o paciente já realizou o tratamento por conta própria, é possível pedir o ressarcimento integral dos valores pagos.

Para isso, é necessário apresentar:

● Notas fiscais;

● Recibos;

● Orçamentos com valores detalhados.

Esses documentos servem para demonstrar os custos suportados e o prejuízo causado pela recusa da operadora.

Esses são os documentos indispensáveis.

O seu advogado de confiança irá analisar o caso individualmente para juntar todas as provas necessárias.

8. Todos os direitos ao vencer a Ação contra o Plano de Saúde.

Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos todos os direitos que você pode ter ao vencer esse tipo de Ação Judicial:

● Medicamentos de uso contínuo ou de alto custo;

● Procedimentos cirúrgicos ou terapias específicas;

● Internações hospitalares e acompanhamentos necessários;

● Tratamentos de saúde mental, fisioterapia, fonoaudiologia e outras especialidades, mesmo que fora do rol da ANS.

A decisão judicial pode ser liminar (com efeito imediato) ou definitiva (proferida na sentença).

Em ambos os casos, o plano de saúde deve cumprir integralmente a ordem judicial, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

2. Direito ao ressarcimento de despesas já realizadas

Se você custeou o tratamento por conta própria enquanto aguardava a decisão judicial, tem direito de ser reembolsado integralmente.

Isso inclui:

● Medicamentos e insumos;

● Despesas médicas e hospitalares;

● Honorários de profissionais da saúde;

● Gastos com exames ou sessões terapêuticas.

Para isso, é necessário apresentar notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento, devidamente associados ao tratamento prescrito.

O valor será atualizado e pode ser cobrado no mesmo processo ou por meio de ação de cumprimento de sentença.

3. Direito à indenização por danos morais

A Justiça brasileira tem reconhecido que a negativa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde configura abuso contratual e fere o direito à saúde e à dignidade do paciente.

Com isso, é possível pleitear indenização por danos morais.

Os valores variam conforme o caso concreto, mas o juiz considera fatores como:

● A gravidade da doença;

● A urgência e importância do tratamento;

● O sofrimento causado pela recusa;

● Se houve risco de agravamento do quadro clínico ou de morte

● A postura da operadora (má-fé, omissão, resistência ao cumprimento da decisão).

Muitos tribunais já consolidaram o entendimento de que a simples recusa injustificada pode, por si só, gerar dano moral indenizável, ainda que o paciente não tenha arcado com o tratamento por meios próprios.

4. Direito à manutenção do tratamento sem interrupções

Após a vitória judicial, a operadora não pode interromper o tratamento sem justificativa médica.

A cobertura deve seguir vigente enquanto houver necessidade clínica, mesmo que o tratamento seja de longa duração ou com uso contínuo de medicamentos.

O paciente também não pode ser penalizado por trocas de plano, como migração entre categorias ou mudança de prestadora, desde que mantenha vínculo contratual.

A ordem judicial continua válida e deve ser cumprida integralmente.

5. Direito à continuidade do atendimento por decisão judicial

Se a cobertura foi determinada por uma liminar, essa decisão tem força obrigatória imediata, mesmo antes da sentença final. Isso significa que a operadora deve cumprir imediatamente, sob pena de:

● Multa diária;

● Bloqueio de valores;

● Responsabilização pessoal de diretores da empresa;

● Comunicação à ANS e ao Procon.

Se a operadora descumprir a ordem, o advogado pode executar diretamente a multa ou adotar medidas coercitivas no mesmo processo.

6. Direito à estabilidade contratual e proteção contra retaliação

O plano de saúde não pode rescindir o contrato nem aumentar indevidamente o valor da mensalidade como forma de punição pela ação judicial.

Esse tipo de retaliação é considerado prática abusiva e pode gerar nova ação judicial, inclusive com pedido de nova indenização.

O contrato deve ser mantido nos mesmos termos, com respeito aos direitos do beneficiário e continuidade do atendimento, sem discriminação.

Viu só quantos direitos?

Sem dúvidas, é crucial contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.

Importância de contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde

Todos os direitos que mencionamos acima dependem não só da decisão judicial, mas da forma como o processo é conduzido.

Por isso, contar com o apoio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é fundamental.

O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde saberá:

● Reunir e apresentar as provas corretamente;

● Elaborar pedidos urgentes, como liminares;

● Argumentar com base nas jurisprudências mais recentes;

● Executar a sentença com agilidade;

● Defender você em caso de descumprimento por parte da operadora.

Além disso, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode prevenir abusos, orientar sobre a continuidade do atendimento e garantir que todos os seus direitos sejam respeitados até o fim.

Conclusão

Se você chegou até aqui, já sabe que a negativa de um tratamento ou procedimento pelo simples fato de não constar no rol da ANS não significa, necessariamente, que ele não possa ser custeado pelo plano de saúde.

O rol da ANS é uma referência básica, mas não pode servir como justificativa automática para negar coberturas indispensáveis à preservação da sua saúde e da sua vida.

Quando um médico prescreve um tratamento fora do rol, ele o faz com base em critérios técnicos, científicos e na sua condição clínica específica.

O plano de saúde, ao negar esse tipo de cobertura, muitas vezes ignora a realidade do paciente e os avanços da medicina.

É justamente nesses casos que a via judicial se mostra necessária, legítima e eficaz.

Felizmente, com todas essas informações, você está mais preparado para ir em busca de seus direitos.

Afinal, só aqui nós mostramos:

● O que é o Rol da ANS

● O que diz a Lei sobre o Rol da ANS

● Como garantir a cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS

● Por que os Planos de Saúde negam a cobertura de tratamentos e procedimentos fora do Rol da ANS

● Exemplo: Tratamento para doenças raras

● Como garantir cobertura de procedimentos fora do Rol da ANS

● Documentos que você vai precisar

● Todos os direitos ao vencer a Ação contra o Plano de Saúde

Por isso, o primeiro passo ao enfrentar esse tipo de recusa deve ser buscar o apoio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde para avaliar a legalidade da negativa, reunir a documentação necessária, pedir liminar para garantir atendimento urgente e assegurar todos os seus direitos, inclusive o reembolso de despesas e a indenização por danos morais, quando cabível.

Se você teve um tratamento negado pelo plano por estar fora do rol da ANS, estamos aqui para ajudar.

A Justiça já reconhece que o paciente não pode ser refém de listas limitadas quando sua saúde está em jogo.

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Até o próximo conteúdo.