Como Obter Cobertura da Cirurgia Bucomaxilofacial pelo Plano de Saúde?

É obrigação do plano de saúde custear e autorizar a cirurgia bucomaxilofacial mediante a indicação médica, de acordo com a ANS. A cirurgia bucomaxilofacial trata das doenças da cavidade bucal, pescoço e face, tais como deformidades e traumatismos faciais, deformidades e traumas dos maxilares e lesões da articulação temporomandibular.

Conforme prescrito pelo médico, a operadora de saúde deve custear e autorizar a cirurgia, mesmo que a solicitação venha de um cirurgião-dentista. De acordo com o artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa n° 465 da Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como com sua Súmula Normativa n° 11, os procedimentos bucomaxilofaciais são de competência da odontologia e da medicina.

Em caso de recusa do plano de saúde em custear a cirurgia, é possível questionar a decisão na justiça. Existem inúmeras decisões judiciais que confirmam o dever dos planos de saúde de cobrir esse tipo de procedimento.

Entenda melhor a seguir!

O QUE É A CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL?

A cirurgia bucomaxilofacial trata das doenças da cavidade bucal, pescoço e face, incluindo deformidades e traumatismos faciais, deformidades e traumas dos maxilares e lesões da articulação temporomandibular. Para a realização desse procedimento cirúrgico, é necessário que o profissional tenha conhecimento nas áreas de medicina e odontologia em geral. Portanto, as cirurgias bucomaxilofaciais podem ser solicitadas por cirurgiões-dentistas e médicos.

O cirurgião bucomaxilofacial trata especificamente de problemas como traumatismos faciais, deformidades causadas por doenças, alterações no desenvolvimento, como diminuição ou aumento dos maxilares.

COMO É FEITO A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL?

A cirurgia é realizada em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, podendo durar até 4 horas. Portanto, a cobertura é obrigatória apenas para contratos de planos de saúde com segmentação hospitalar. A cirurgia é efetuada prioritariamente dentro da cavidade bucal, sendo incomum a realização de cortes no rosto. O objetivo do procedimento é ajustar o maxilar superior, a mandíbula, o queixo ou, em alguns casos, os três simultaneamente.

 QUAL TEMPO DE RECUPERAÇÃO DA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL?

O tempo de recuperação total da cirurgia bucomaxilofacial pode variar de 6 meses a 1 ano, dependendo do paciente e da extensão do procedimento cirúrgico. Geralmente, o paciente retoma gradualmente suas atividades aproximadamente 15 dias após a realização do procedimento, mantendo acompanhamento com o médico até a completa recuperação.

PLANO DE SAÚDE COBRE A CIRUGIA BUCOMAXILOFACIAL?

Sim, se houver recomendação médica que justifique a realização da cirurgia, é dever do plano de saúde cobrir o procedimento bucomaxilofacial. Não importa se a solicitação foi feita por um cirurgião-dentista ou um médico; o essencial é que o contrato do plano de saúde tenha a segmentação hospitalar para que o procedimento seja coberto obrigatoriamente.

Há diversas decisões judiciais confirmando que o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento bucomaxilofacial, confira alguns casos verídicos:

PLANO DE SAÚDE. CIRUGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. Autor que pretende compelir a ré ao custeio dos procedimentos de artroplastia, osteoplastia e osteotomia, prescritos por seu cirurgião-dentista. Sentença de improcedência. Manutenção. Procedimento que integra o rol de coberturas obrigatórias da ANS. Negativa da operadora do plano de saúde decorrente da conclusão da junta médica, que entendeu tratar-se de procedimento inadequado ao caso do autor. Laudo pericial confirma a conclusão da junta médica, no sentido de que a intervenção cirúrgica não era recomendada. Perito fez inúmeras críticas à conduta do ortodontista, e aponta para diversas incongruências nas informações contidas no relatório médico em que se lastreia o pedido do autor. Ausência de prévio tratamento terapêutico conservador, em desconformidade com a conduta protocolar. Persistência dos sintomas após a intervenção cirúrgica que ratifica a conclusão do expert. Duvidosa conduta ética do médico do autor. Inadequação do tratamento prescrito que resulta na licitude da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJ-SP - AC: 10163890620188260554 SP 1016389-06.2018.8.26.0554, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 01/09/2020, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2020)

Como mencionado no início deste artigo, a própria ANS estabelece que as cirurgias bucomaxilofaciais são de competência comum da odontologia e da medicina. Portanto, a recusa do plano de saúde em custear esse procedimento, alegando, por exemplo, que não é obrigado a cobri-lo por se tratar de um tratamento odontológico, é considerada ilegal.

Cabe destacar que o médico assistente do paciente é a pessoa mais qualificada para indicar a melhor forma de tratar a sua patologia.

Além disso, impedir a realização da cirurgia bucomaxilofacial, adiando-a e causando dor e sofrimento ao paciente, configura uma prática cruel. Tal atitude pode ser considerada uma forma de tortura por parte da operadora de saúde e representa uma grave violação dos princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

COMO CONSEGUIR O CUSTEIO DA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL APÓS A RECUSA DO PLANO DE SAÚDE?

Se o plano de saúde se recusar a custear a cirurgia bucomaxilofacial, não perca tempo solicitando reanálises à operadora. Como advogados especializados em Saúde, podemos ingressar com um pedido de liminar, apresentando um relatório médico que ateste a necessidade do procedimento e solicitando uma análise antecipada pela Justiça.

Se o juiz reconhecer o seu direito e a urgência do caso, pode determinar que o plano de saúde cubra imediatamente a realização da cirurgia. Isso significa que você não precisará esperar até o final do processo para iniciar o tratamento necessário.

É importante lembrar que a liminar é uma decisão provisória que precisará ser confirmada ao longo da análise processual, mas pode garantir a antecipação da cobertura da cirurgia bucomaxilofacial.

Saiba mais sobre como funciona a liminar no vídeo abaixo: