Hospital de Retaguarda: Plano de Saúde deve custear?

O hospital de retaguarda surgiu como uma alternativa para o atendimento pós-hospitalar, com o objetivo de continuar o tratamento iniciado no hospital e reduzir o alto risco de infecções associado a internações prolongadas.

Em muitos casos, a indicação para um hospital de retaguarda também está relacionada à necessidade de cuidados paliativos, sendo o médico de confiança do paciente quem determina essa indicação.

A Justiça tem reconhecido que a internação em um hospital de retaguarda é um direito do paciente, e que os planos de saúde não podem recusar a cobertura para esse tipo de atendimento quando há uma indicação médica adequada.

Para entender melhor esse direito, confira as explicações detalhadas que preparamos sobre a cobertura de hospital de retaguarda para beneficiários de planos de saúde.

QUAIS PLANOS DE SAÚDE DÃO DIREITO A INTERNÇÃO EM HOSPITAL DE RETAQUARDA?

Independentemente do tipo de contrato que você possui, todos os planos de saúde são obrigados a fornecer tratamento em hospital de retaguarda quando há indicação médica. Se o paciente tem cobertura hospitalar em seu plano, ele tem o direito de acessar um hospital de retaguarda, conforme estabelecido pela legislação.

ENTÃO, SE A MINHA CARTEIRINHA MOSTRA "COBERTURA HOSPITALAR", EU TENHO O DIREITO DE EXIGIR TRATAMENTO EM HOSPITAL DE RETAGUARDA?

Sim, apenas planos de saúde com cobertura Ambulatorial ou exclusivamente Odontológica não cobrem hospital de retaguarda. Se o seu plano inclui cobertura para "internação", você também tem direito ao atendimento em hospital de retaguarda.

QUEM DECIDE SE O PACIENTE DEVE RECEBER CUIDADOS EM HOME CARE OU SER INTERNADO EM UM HOSPITAL DE RETAGUARDA?

A decisão sobre se o paciente deve receber cuidados em Home Care ou ser internado em um hospital de retaguarda é feita pelo médico de confiança do paciente ou da família, caso o paciente não possa tomar decisões por si mesmo. Ambos os serviços devem ser custeados pelo plano de saúde.

Nenhum contrato pode excluir esse direito, mesmo que haja cláusulas que aparentemente o façam. O plano de saúde não pode interferir na prescrição médica ou decidir o que é melhor para o paciente, pois isso é considerado uma intervenção indevida no tratamento médico.

HÁ JURISPRUDÊNCIA FAVORÁVEL AOS PACIENTES SOBRE HOSPITAL DE RETAGUARDA?

Sim, há jurisprudência favorável aos pacientes em relação ao hospital de retaguarda. Em diversos processos, inclusive os conduzidos por este escritório, a Justiça decidiu em favor dos consumidores, obrigando o plano de saúde a transferir o paciente para um hospital de retaguarda e arcar com todos os custos da internação. Confira um exemplo dessa decisão:

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOSPITAL DE RETAGUARDA – Decisão que deferiu a antecipação de tutela para que a ré autorize e custeie a internação da autora em hospital de retaguarda (Hospital Recanto São Camilo) – Inconformismo da ré sob a alegação de que autora necessita de cuidador, que deve ser custeado pela sua família – Não acolhimento – Existência de relatório médico embasando a necessidade de que a autora permaneça em tratamento em hospital de retaguarda, diante da fragilidade física, com restrição motora grave e severa e riscos de infecções - Correta a tutela de urgência deferida, pois fundado o grau do risco de lesão grave ou de difícil reparação, caso aguardasse a solução definitiva da lide - RECURSO DESPROVIDO.

MESMO QUE MEU CONTRATO TENHA CLÁUSULA EXCLUINDO A COBERTURA, POSSO CONSEGUIR O HOSPITAL DE RETAGUARDA NA JUSTIÇA?

Sim, cláusulas que excluam a cobertura de internação em hospital de retaguarda são consideradas abusivas e devem ser consideradas nulas, uma vez que o direito a essa cobertura é garantido por lei. Sempre que houver uma prescrição médica recomendando um tratamento específico, esse direito deve ser assegurado.

QUE DOCUMENTO É NECESSÁRIO PARA PROCESSAR MEU PLANO DE SAÚDE A FIM DE CONSEGUIR HOSPITAL DE RETAGUARDA?

Para conseguir o hospital de retaguarda na Justiça, é crucial ter uma boa prescrição médica, pois este é o principal documento que sustentará sua demanda. A prescrição deve detalhar o caso do paciente, explicando claramente as razões da urgência da internação e a necessidade específica de um hospital de retaguarda.

Além disso, é fundamental obter um documento que comprove a recusa do plano de saúde em garantir esse direito. Esse registro da negativa será essencial para fortalecer seu caso.

Lembrando que, caso o plano esteja impondo dificuldades em fornecer, mas não forneça de forma documentada a sua recusa, isso é interpretado pela jurisprudência como uma negativa indireta, possibilitando iniciar um processo judicial da mesma forma.

QUANTO TEMPO DEMORA UMA AÇÃO JUDICIAL PARA COBERTURA DE HOSPITAL DE RETAGUARDA?

O paciente que possuir a prescrição médica não deve aceitar negativas infundadas do plano de saúde. O advogado pode ajuizar uma ação com pedido de tutela antecipada (liminar), que pode assegurar o tratamento em hospital de retaguarda de forma rápida. Se a liminar for concedida, o plano de saúde será obrigado a fornecer o tratamento conforme prescrito.

Para o julgamento deste pedido antecipado (liminar), a média de prazo é entre 24 e 48 horas.

Saiba mais sobre como funciona a liminar no vídeo abaixo:

TENHO MEDO QUE AO PROCESSAR MEU PLANO DE SAÚDE ELES CANCELEM O CONTRATO, ISTO PODE OCORRER?

Não, isso não pode acontecer. Um plano de saúde não cancela o contrato apenas porque alguém entrou com uma ação judicial para garantir um hospital de retaguarda ou outro direito.

O cancelamento de um contrato de plano de saúde só ocorre em casos de fraude ou inadimplência superior a 60 dias. Portanto, não há motivo para temer processar o plano de saúde se isso for necessário para garantir seus direitos.

EU TENHO PAGADO O TRATAMENTO DE UM FAMILIAR EM HOSPITAL DE RETAGUARDA, POSSO EXIGIR REEMBOLSO DO PLANO DE SAÚDE?

Sim, o beneficiário do plano de saúde pode entrar com uma ação judicial se o plano se recusar a reembolsar despesas anteriores com o hospital de retaguarda. Esse pedido pode ser incluído na mesma ação que busca a cobertura das despesas atuais e futuras relacionadas ao hospital de retaguarda.

COMO SEI SE O MEU PLANO DE SAÚDE COBRE HOSPITAL DE RETAGUARDA?

Lembre-se de que, independentemente da operadora do plano de saúde—seja Bradesco, Sul América, Unimed, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra—, a regra é a mesma para todas: se o contrato inclui cobertura hospitalar, a operadora tem a obrigação de cobrir hospital de retaguarda.

O tipo de plano—individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial—não altera essa obrigação. O que importa é a inclusão da cobertura hospitalar no contrato.