O Que Fazer Se o Plano de Saúde Recusar Cliente?

Conforme determina a legislação brasileira, as operadoras de saúde não podem recusar a contratação de clientes com base nos seguintes motivos:

• Cliente em situação de endividamento;

• Existência de doença preexistente;

• Cliente seja idoso.

Assim, se o paciente tiver a contratação do plano de saúde recusada por um desses motivos, é importante que procure o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde.

A seguir trazemos um artigo com explicações mais detalhadas sobre o tema e que podem ajudar em dúvidas iniciais que você tiver.

Quais são os casos em que os planos de saúde costumam recusar um cliente?

Os casos mais comuns de recusa pelos planos de saúde é quando os consumidores possuem alguma doença preexistente ou são idosos. Todavia, estes casos, juntamento com o caso de o consumidor estar endividado, a recusa do plano de saúde é ilegal.

Isto porque estes casos são configurados como seleção de risco, a qual é vedada pela Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), pelas normas da ANS e pelo CDC, pois é uma prática discriminatória.

Conforme o art. 14 das Leis dos Planos de Saúde: “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.

O CDC, no mesmo sentido, em seu art. 39, inciso IX, veda o fornecedor de “recusar a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento".

Ademais, há também o art. 16 da Resolução Normativa 195 da ANS, o qual proíbe de forma expressa que as operadoras de saúde realizem seleção de risco: “para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante”.

Qual o entendimento da Justiça sobre o tema?

Como a recusa do plano de saúde em contratar novo cliente pode ser considerada abusiva e contrária à legislação brasileira e resolução da ANS, tem-se que referida recusa pode ser contestada na Justiça.

Neste sentido há decisão da Terceira Turma do STJ (Superior Tribunal de Justiça), condenando operadora de saúde a aceitar a contratação de consumidor endividado, com a fundamentação de que “o simples fato de o consumidor possuir negativação nos cadastros de inadimplentes não justifica, por si só, que a operadora recuse a contratação de plano de saúde”.

Para o Ministro Moura Ribeiro, "A contratação de serviços essenciais não mais pode ser vista pelo prisma individualista ou de utilidade do contratante, mas pelo sentido ou função social que tem na comunidade".

A decisão do STJ vale para todos os processos sobre o tema?

Por se tratar de uma decisão da Terceira Turma do STJ e não do colegiado como um todo como ocorrer nas decisões de recuso repetitivo, a decisão é apenas um precedente, não tendo natureza vinculante.

Assim, a decisão do STJ possui aplicação direta para as partes envolvidas no processo, podendo ser usada como exemplo, um precedente, para as demais ações.

Apenas no caso de recurso especial repetitivo, ou seja, quando há um grupo de recursos especiais de mesma tesa, é que haverá uma tese firmada pelo STJ que terá aplicação vinculante, servindo de parâmetro para demais ações.

O que fazer se o plano de saúde recusar a contratação de novo cliente?

Nesses casos é essencial que se busque um advogado ou escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde e que possua experiência em ações contra planos de saúde.

O advogado que conhece a legislação e jurisprudência de forma aprofundada, ingressará com uma ação, juntamente com pedido liminar, para que a concessão da cobertura necessária para o atendimento de urgência.