Plano de Saúde cobre Pet Scan: O que Fazer em Caso de Negativa
Plano de Saúde cobre Pet Scan: O que Fazer em Caso de Negativa
Se você ou algum familiar está passando por um tratamento oncológico, é possível que já tenha se deparado com a necessidade de realizar um PET Scan (Tomografia por Emissão de Pósitrons). Esse exame é essencial para o diagnóstico e acompanhamento de diversas neoplasias, e a dúvida sobre se o plano de saúde cobre PET Scan é bastante comum. Embora o exame seja vital para a detecção e controle de tumores, muitos pacientes encontram resistência dos planos de saúde, que podem negar sua cobertura. Nesse artigo, vamos explorar tudo o que você precisa saber sobre a cobertura do PET Scan pelos planos de saúde e como agir em caso de negativa.
O QUE É O PET SCAN E QUAL A SUA IMPORTÂNCIA?
O PET Scan, também conhecido como PET-CT, é um exame de diagnóstico por imagem que combina duas tecnologias avançadas: a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) e a Tomografia Computadorizada (CT). O exame permite a obtenção de imagens detalhadas da anatomia do corpo e do metabolismo celular, sendo amplamente utilizado em oncologia para:
- Detectar tumores em estágio inicial;
- Avaliar a extensão da doença (estadiamento);
- Monitorar a resposta ao tratamento;
- Identificar recorrências.
O PET Scan não é invasivo, sendo considerado um procedimento seguro. Ele requer a administração intravenosa de uma substância radioativa à base de glicose, que será absorvida pelas células de forma diferenciada, dependendo de sua atividade metabólica. Como as células cancerígenas consomem mais glicose que as células saudáveis, o exame consegue mapear essas áreas com grande precisão.
O PLANO DE SAÚDE COBRE O PET SCAN?
Sim, o plano de saúde cobre PET Scan, uma vez que este exame está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ANS regula os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, e o PET Scan está listado como um exame necessário para o diagnóstico e tratamento de várias condições oncológicas.
Vejamos:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PET CT ONCOLÓGICO – EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DO PACIENTE –
NEGATIVA DE COBERTURA – ILICITUDE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NATUREZA
EXEMPLICATIVA – REEMBOLSO DO VALOR PAGO – DANOS MORAIS – CARACTERIZAÇÃO –
CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura do exame PET CT oncológico, solicitado pelo médico que acompanha o paciente, comprovada a sua imprescindibilidade para o acompanhamento do seu quadro de saúde e verificação da progressão da doença. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. E devida a restituição do valor pago para a realização do exame, cuja cobertura foi indevidamente negada. A negativa indevida gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. Sobre o valor dos danos materiais, deve incidir correção monetária desde o efetivo prejuízo, ou seja, data do desembolso, nos termos da Súmula 43 do STJ. Tratando-se de relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação. Deve ser mantido o valor dos honorários advocatícios arbitrados de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC .
Além disso, a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, garante a cobertura de exames complementares indispensáveis para o diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo contrato. Isso inclui todos os exames necessários para a correta elucidação diagnóstica e controle da evolução da doença, desde que estejam relacionados a doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
QUANDO O PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR O PET SCAN?
Apesar de a cobertura do PET Scan ser obrigatória em muitos casos, os planos de saúde frequentemente negam sua realização, alegando que o exame não se encaixa nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Essas diretrizes estabelecem critérios específicos para a cobertura de certos procedimentos, incluindo tipos de câncer e estágios da doença que autorizam o uso do PET Scan.
Essa negativa ocorre, principalmente, quando o plano de saúde alega que o tipo de tumor do paciente não é um dos indicados pela ANS para a realização do exame, ou que a solicitação não cumpre as diretrizes estabelecidas.
POR QUE A NEGATIVA DE COBERTURA PODE SER ABUSIVA?
A negativa de cobertura do PET Scan, com base em restrições de DUT, é considerada abusiva, pois desrespeita o direito do paciente de receber o tratamento adequado conforme indicação médica. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica aos contratos de planos de saúde, garantindo que o paciente não seja colocado em uma situação de desvantagem excessiva.
Além disso, o Tribunal de Justiça de São Paulo firmou entendimento em súmulas, determinando que a negativa de cobertura de exames como o PET Scan é indevida quando há prescrição médica para a sua realização:
- Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
- Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Portanto, se o médico que acompanha o paciente julga o PET Scan necessário para o diagnóstico ou tratamento, a negativa do plano pode ser revertida judicialmente.
O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA?
Caso o plano de saúde negue a cobertura do PET Scan, o primeiro passo é solicitar que a negativa seja formalizada por escrito. Isso garantirá que você tenha um documento oficial para utilizar em uma possível ação judicial.
Simultaneamente, peça ao seu médico um relatório detalhado, explicando a importância do exame e justificando tecnicamente sua necessidade. Com esses documentos em mãos, é altamente recomendável procurar um advogado especializado em direito à saúde.
Em ações judiciais contra planos de saúde, é comum que o advogado solicite uma **liminar**, ou seja, uma decisão provisória que pode obrigar o plano a autorizar o exame de imediato. Em muitos casos, os juízes concedem essa liminar em até 48 horas, dependendo da urgência do caso, garantindo que o paciente não fique sem o tratamento necessário.
E SE JÁ TIVER PAGO PELO EXAME?
Caso o paciente já tenha realizado o PET Scan com recursos próprios, ele pode solicitar o reembolso ao plano de saúde. Se o plano recusar o reembolso, é possível ingressar com uma ação judicial para exigir a devolução dos valores pagos, mediante a apresentação de nota fiscal e comprovantes de pagamento.
CONCLUSÃO
Sempre que houver indicação médica justificada, o plano de saúde é obrigado a cobrir o PET Scan. A negativa de cobertura, especialmente em casos de câncer, é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente. Portanto, se você ou um familiar estiver enfrentando essa situação, é essencial buscar o apoio de um advogado especialista em saúde para garantir a realização do exame e a proteção de seus direitos como consumidor e paciente.
