Plano De Saúde Com Coparticipação: Limite De Valor Definido Pelo STJ

O plano de saúde na modalidade coparticipação significa que o consumidor deve pagar um valor à operadora de saúde quando são realizados um procedimento ou tratamento, além da mensalidade, que nos casos de planos empresariais são de responsabilidade da empresa.

Assim, deve ser pago um valor sempre que se faz uso dos serviços que são prestados pela operadora de saúde. Esta cobrança é legal, desde que esteja definida no contrato de forma clara e objetiva e que o valor não seja alto a ponto de impedir que o consumidor utilize os serviços.

A decisão do STJ quanto à limitação da coparticipação nos planos de saúde

Não há qualquer regulamentação legislativa quanto à limitação da porcentagem de cobrança pela coparticipação pelos planos de saúde. Contudo os tribunais já vinham decidindo sobre o tema em casos específicos, como quanto à cobrança de coparticipação em decorrência de internação psiquiátrica.

Mas o tema teve um grande avanço em outubro de 2023, quando a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), julgou o Recurso Especial n. 2.001.108, decidindo, por unanimidade, que é permitida a cobrança ao beneficiário de percentual de coparticipação para procedimento não listado no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Contudo, o STJ fixou alguns requisitos para que referida cobrança seja legitima, são eles:

• Deve haver previsão no contrato do plano de saúde o percentual de coparticipações e todas as condições que envolvem este;

• A cobrança de coparticipação para procedimentos, inclusive aqueles não previstos no rol da ANS, não pode ser abusiva, ou seja, não deve ser cobrado o valor total do procedimento ou em uma porcentagem que impeça os contratantes de realizar o procedimento médico;

• A coparticipação deve ser limitada em 50% do valor contratado entre a operadora de saúde e a prestadora de serviço.

Importante mencionar que houve decisões no mesmo sentido das 3ª e 4ª Turmas do STJ quanto ao tema em questão, que decidiram não ser ilegal a contratação de plano de saúde na modalidade de coparticipação, salvo no caso de hipóteses específicas previstas pela ANS.

O que a legislação determina quanto à contratação de plano de saúde na modalidade coparticipação

A Lei n. 9.656/1998, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde, dispõe em seu art. 16, inciso VIII, que os contratos de plano de saúde devem ter previsões bem definidas e claras quanto à coparticipação, seus limites financeiros e percentual a ser cobrado em relação às despesas de procedimentos e tratamentos médicos.

Ademais, há a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar n. 08/1998, a qual veda o estabelecimento de coparticipação de percentual por evento nos casos de internação, com exceção para as internações psiquiátricas, sendo devida a fixação de valor.

Antes havia legislação que limitava a coparticipação a ser exigida pelos planos de saúde, mas estas foram revogadas e atualmente temos apenas as decisões do STJ regulando o tema.

E por fim, quanto ao tema, é importante mencionar que a coparticipação deve ser utilizada como um mecanismo pelas operadoras de saúde com o objetivo de atingir um equilíbrio econômico-financeiro contratual, não podendo ser abusiva e exigir uma cobrança integral, ou perto disso, do procedimento médico realizado.