Plano de Saúde Deve Cobrir a Correção da Ginecomastia?

Primeiro já é importante a informação que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) prevê a cobertura do procedimento de correção de ginecomastia pelos planos de saúde.

Assim, a negativa de cobertura pode ser considerada como abusiva e ser necessário que se proponha uma ação judicial.

A seguir traremos em mais detalhes sobre como o plano de saúde deve cobrir a correção da ginecomastia.

O que é ginecomastia?

A ginecomastia é uma condição médica que afeta os homens provocando o aumento descontrolado das mamas.

Tal condição possui causas relacionadas ao desenvolvimento anormal das glândulas mamárias nos homens por conta de um desequilíbrio hormonal, podendo atingir somente um dos seios ou os dois.

Há alguns fatores que podem contribuir para a ocorrência da ginecomastia, como: obesidade; insuficiência renal; efeito colateral do uso de anabolizantes; infecções nos testículos; e efeitos colaterais de alguns medicamentos.

A ginecomastia possui tratamento. Em geral, casos mais leves são resolvidos com medicamentos e mudanças de hábitos. Enquanto casos mais graves precisam ser resolvidos com cirurgia para retirar o excesso de mama.

Plano de saúde cobre a correção da ginecomastia?

Respondendo de forma direta e simplificada, sim, o plano de saúde cobre a ginecomastia.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece uma lista de procedimentos, exames, medicamentos e cirurgias de cobertura mínima obrigatória a serem cobertos pelo plano de saúde.

Nestes procedimentos, a ANS determina que os planos de saúde devem cobrir todas as etapas, desde a avaliação pré-operatória até os cuidados na recuperação.

A correção de ginecomastia é um desses procedimentos definidos como de cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.

Assim, para saber se o seu plano cobre na totalidade a correção da ginecomastia e todos os procedimentos necessários para esta, você deve entrar em contato com o seu plano de saúde e confirmar o custeio.

Como ocorre a indicação médica para a cirurgia de correção de ginecomastia?

A indicação para a cirurgia de correção de ginecomastia geralmente é feita por um cirurgião plástico, que propõe o tratamento mais adequado para o grau de ginecomastia do paciente.

Para isso, o médico irá solicitar exames para avaliar o grau da condição médica do paciente, como ultrassom de mamas, por exemplo. A partir dos resultados dos exames, o médico terá o conhecimento quanto à composição do aumento das mamas, as causas, e assim poderá indicar o tratamento mais eficaz e que faz mais sentido para o paciente.

No caso de alguns pacientes é necessário que haja o acompanhamento adicional por médico endocrinologista.

O que a ANS define sobre a cobertura da correção da ginecomastia?

Como já comentado, a cobertura pelo plano de saúde da correção da ginecomastia é obrigatória de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

A ANS determina que os planos de saúde devem cobrir todas as etapas, desde a avaliação pré-operatória até os cuidados na recuperação.

A previsão desta cobertura obrigatória se encontra na Resolução Normativa n. 465, de 2021, da ANS, e não está atrelada a nenhuma Diretriz de Utilização Técnica.

O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura da correção de ginecomastia?

Caso ocorra de o plano negar a cirurgia de correção de ginecomastia, o primeiro passo é que se reúna provas, assim, você deve exigir que o convênio médico lhe envie a negativa e a justificativa por escrito.

Ademais, é importante que se tenha um relatório médico que seja completo e bem fundamentado, descrevendo o histórico clínico do paciente, justificando o tratamento com as consequências físicas e psicológicas da realização deste procedimento cirúrgico.

O próximo passo é encontrar um advogado especialista em Direito à Saúde, que tenha experiência com ações judiciais contra planos de saúde, que posse te auxiliar na busca do seu direito na Justiça.

O advogado com este conhecimento é importante, pois ele terá amplo conhecimento da legislação sobre o tema, além de acesso a plataformas científicas e contatos médicos que auxiliam a embasar o pedido judicial.

É possível que por meio da ação judicial se consiga a cobertura da cirurgia em pouco tempo, por meio de uma ferramenta jurídica chamada pedido de liminar. Este pedido é concedido quando o juiz reconhece que foi comprovada a urgência do caso.

Essa concessão liminar depois terá que ser reafirmada em sentença definitiva, por este motivo é importante que o advogado que proponha a ação tenha amplos conhecimentos sobre o tema.