Plano de Saúde Deve Cobrir Cirurgia Bariátrica? Entenda!

A cirurgia bariátrica está inclusa no rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS). Então o Plano de Saúde deve cobrir cirurgia Bariátrica? Entenda!

Ou seja, todos os planos de saúde comercializados no mercado de consumo estão obrigados a oferecer essa cobertura a seus beneficiários.

QUANDO O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR A CIRURGIA BARIÁTRICA?

Existem alguns requisitos objetivos constantes do rol da ANS para o plano de saúde cobrir cirurgia Bariátrica, tais como:

• Possuir idade entre 18 e 65 anos;

• Realização prévia de tratamento clínico por 2 anos sem resultado satisfatório;

• Ter obesidade mórbida há 5 anos;

• Estar com o IMC entre 35 a 39,9;

• Sofrer de comorbidades como apneia do sono, hipertensão, dislipidemia, diabtes

• Estar com o IMC entre 40 e 50 kg/m², ainda que não apresente comorbidades.

SE EU NÃO ESTIVER DENTRO DESSES REQUISITOS, NÃO CONSEGUIREI A COBERTURA DA MINHA CIRURGIA?

É possível plano de saúde cobrir cirurgia Bariátrica. Isto é, pode haver indicação médica mesmo fora das situações objetivamente descritas pelo rol da ANS.

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), por exemplo, indica o procedimento para pacientes nos seguintes contextos:

• IMC acima de 40 kg/m², ainda que sem comorbidades

• IMC entre 35 e 40 kg/m², desde que tenha comorbidades

• IMC entre 30 e 35 kg/m², havendo comorbidades consideradas de natureza graves por um especialista.

Nessas situações, diante da negativa pelas vias administrativas, é possível conseguir judicialmente a cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.

O PLANO DE SAÚDE COBRE TODOS OS TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA?

Existe mais de um tipo de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, cada um seguindo um critério médico de indicação, respaldado pela ANS.

Vejamos as técnicas disponíveis:

Bypass

Consiste na redução do estômago e alteração no intestino, que é reconectado à parte do estômago que permaneceu após a redução.

Pode ser realizada por laparoscopia ou videolaparoscopia, através de pequenas incisões na parte abdominal.

Gastrectomia vertical ou Sleeve

Menos invasiva que a técnica do Bypass, pois não altera a ligação entre intestino e estômago do paciente.

Também promove a redução do estômago por laparoscopia ou videolaparoscopia, no entanto, ocorre através de grampeamento vertical.

Reduz entre 70 e 80% o estômago.

Banda gástrica

Ocorre mediante colocação de uma prótese de silicone que limita o tamanho/expansão do estômago, podendo influenciar inclusive em seu formato.

É uma opção menos invasiva e que permite ajustes sempre que necessário, porém, é pouco usada por entregar pouca perda de peso (até 40%, em média).

Duodenal Switch

É uma técnica cirúrgica com derivação bílio-pancreática e gastrectomia vertical, mais complexa e exclui porção maior do estômago.

Apesar de ser uma técnica menos usual, eis suas vantagens e desvantagens:

Vantagens:

• Há menor restrição da ingestão alimentar;

• São muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção em longo prazo;

• O reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópica.

Desvantagens:

• Mais sujeita às complicações nutricionais e metabólicas, tais como deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio e ferro.

• Desmineralização óssea; úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.

• O alto índice de desnutrição e deficiências de vitaminas reduziu muito o número de cirurgias realizadas. Hoje é uma técnica indicada apenas em casos isolados de pacientes diabéticos graves.

PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR CIRURGIA BARIÁTRICA?

Todas as modalidades de cirurgia bariátricas descritas devem ser cobertas pelo plano de saúde, desde que haja expressa indicação médica.

Lembremos que os procedimentos de redução de estômago têm finalidade médica, não meramente estética.

PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR A CIRURGIA. E AGORA?

Consulte um advogado especialista em Direito Médico na Paschoalin Berger Advogados e analise a possibilidade de ingressar com uma ação judicial.

Na maior parte dos casos, o juiz decide em liminar (antecipadamente) que deverá haver cobertura, para evitar maiores riscos à saúde do paciente ou até mesmo morte.

Observação: Você precisará ter em mãos os documentos e relatórios médicos justificando a necessidade do tratamento e os riscos de não realização do procedimento.