Plano De Saúde Deve Cobrir Cirurgia De Substituição De Quadril E Prótese, Saiba Mais!

É muito comum que pacientes tenham dificuldade em conseguir a aprovação dos planos de saúde para a realização das cirurgias de substituição de quadril, também conhecidas como artroplastia total de quadril, inclusive que o plano custeie os materiais necessários da cirurgia conforme requerido pelos médicos.

Os convênios médicos nestas situações tendem a argumentar que certos materiais não são cobertos pelo plano, com a intenção de economizar. Outra situação também apresentada pelas operadoras de saúde é em relação a planos mais antigos, anteriores à Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), em que era permitido cláusulas nos contratos que excluíssem da cobertura órteses e próteses.

Contudo a negativa de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia e dos materiais cirúrgicos necessários é ilegal, não importa o motivo apresentado para justificar a decisão, como será melhor explicado no artigo abaixo, em que traremos o que é a artroplastia total de quadril, quando ela deve ser coberta pelo plano, o que a Justiça entende sobre o tema, e como agir caso o plano recuse a cobertura.

O que é a artroplastia total de quadril?

Em termos simples, a cirurgia de artroplastia total de quadril é a de substituição de quadril, ou seja, é uma cirurgia que substitui a articulação do quadril, que se encontra desgastada ou com algum problema, por uma articulação artificial, que seria a prótese.

A substituição pode ser total ou parcial a depender do quadro médico do paciente e do plano de tratamento médico.

Esta cirurgia é considerada como eletiva, ou seja, ela é programada e não é considerada como de urgência. Ademais, é feita em centro cirúrgico com o paciente anestesiado, e sua duração pode variar a depender das condições do paciente extensão da cirurgia.

Os objetivos dessa cirurgia são o alívio da dor provocada por artrose, osteoartrite, fraturas ou tumores nos ossos, ou outras doenças que prejudicam a articulação; correção de deformidades; e recuperação de movimento da articulação.

As próteses a serem utilizadas na substituição podem ser de diversos materiais, como metal, cerâmica, titânio e polietileno.

O tempo de recuperação dessa cirurgia pode variar de 6 meses a 1 ano, a depender do quadro clínico do paciente. A recuperação também envolverá fisioterapia, tratamento medicamentoso e acompanhamento médico. O paciente também terá que tomar certos cuidados, como não subir escadas, não girar a perna após a cirurgia e outras ações conforme indicação do médico responsável.

Quanto aos custos desta cirurgia, estes vão variar a depender do médico, hospital e prótese escolhida, sendo que algumas, por exemplo, custam até R$20 mil. Assim, o preço mínimo está na cercania de uns R$ 15 mil, podendo chegar a mais de R$ 50 mil.

A cobertura da cirurgia pelo plano de saúde

Se houver recomendação médica quanto à necessidade da cirurgia de artroplastia total de quadril, é dever do plano de saúde fornecer a cobertura, que deverá abranger todos os aspectos, inclusive a prótese, a qual deve ser definida pelo médico.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98) determina que não podem ser excluídas das coberturas oferecidas pelas operadoras de saúde próteses e órteses que estejam ligadas ao ato cirúrgico.

Além disso, a referida lei também determina que os planos de saúde devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) e seus respectivos tratamentos, mesmo que estes ainda não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que não é o caso da artroplastia total de quadril, pois ela se encontra prevista no Rol da ANS.

Portanto, se há indicação médica para a realização da cirurgia de artroplastia de quadril, esta deve obrigatoriamente ser custeada pelo convênio médico, assim como a prótese requerida pelo médico, conforme as especificações do plano contratado.

Mesmo que o contrato do paciente com o plano de saúde date de antes da Lei dos Planos de Saúde, e contenha em cláusula a exclusão de órteses e próteses, ainda há a obrigatoriedade de cobertura para esta cirurgia, pois do contrário se estaria ferindo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois o contrato não pode contrariar as leis regentes, prevalecendo a norma mais benéfica para o consumidor.

De tal modo, é dever do plano custear a prótese requerida pelo médico cirurgião ortopedista.

O que a Justiça entende sobre o tema?

A Justiça brasileira, em diversas decisões, vem confirmando o entendimento de que o plano de saúde não pode negar a artroplastia total de quadril nem o fornecimento da prótese para esta, proferindo decisões favoráveis aos pacientes, conforme pode ser observado a seguir.

Nesta decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) entendeu que estando comprovada a necessidade da cirurgia, não cabe ao plano escolher o tipo de procedimento e material a ser utilizado, isso é uma decisão dos médicos responsáveis pelo tratamento:

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Indicação de cirurgia de artroplastia total do quadril esquerdo. Sentença de improcedência. Incontroversa negativa de cobertura para o material importado indicado pelo médico. Comprovada a necessidade da cirurgia e dos materiais, não cabe à operadora escolher o tipo de procedimento ou material a ser utilizado no procedimento, mas ao corpo clínico responsável pelo tratamento. Requerida que não comprovou que o material nacional teria o mesmo resultado e durabilidade que aquele indicado pelo médico da paciente. Abusividade configurada. Obrigação de custeio do tratamento, conforme laudo médico. Sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1012013-83.2021.8.26.0032 Araçatuba, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 23/11/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2023)

Na decisão abaixo, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) decidiu que mesmo havendo cláusula no contrato que exclui a cobertura do plano da prótese, este ainda é obrigado a fornecer, pois tal cláusula é abusiva, colocando o consumidor em desvantagem:

EMENTA: AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ARTROPLASTIA QUADRIL. PRÓTESE. ALEGAÇÃO. EXCLUSÃO NO CONTRATO. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA. APLICAÇÃO CDC. DANO MORAL. CARÁTER PEDAGÓGICO DA MEDIDA. - Nos contratos de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estar expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé que deve pautar as relações negociais, mormente quando existente entre as partes relação de consumo - Deve ser ressarcido o sofrimento de ordem moral que decorre do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, decorrente da injusta recusa do Plano de Saúde de dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico - O dano moral deve atender ao caráter pedagógico da medida, sem estimular a repetição dos fatos e sem ocasionar enriquecimento ilícito. (TJ-MG - AC: 10000221895808001 MG, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 10/11/2022, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2022)

É possível ainda encontrar diversas outras decisões no mesmo sentido, o que demonstra que a Justiça tem deferido decisões favoráveis aos pacientes nestes casos.

O que fazer se o plano recusar a cobertura?

No caso de ocorrer a recusa de cobertura da cirurgia de artroplastia de quadril pelo plano de saúde, não há motivo para desespero, pois é possível conseguir que o convênio custeie a cirurgia por meio da Justiça, conforme foi possível observar no tópico anterior.

Assim, um dos primeiros passos é procurar um advogado especializado em Direito à Saúde e em ações contra planos de saúde, o qual irá lhe orientar sobre os próximos passos a serem tomados.

Além disso, é importante que reúna os documentos e provas necessárias para o processo judicial, como a recusa por escrito do plano de saúde; um relatório médico que indique a necessidade da realização cirurgia, descreva o quadro médico e o histórico clínico, e que justifique a indicação do procedimento e da prótese escolhida; além de documentos pessoais, a carteirinha do convênio e comprovante de pagamento das três últimas mensalidades, se o plano não for empresarial.

O advogado especialista nestes tipos de ação terá o conhecimento essencial para que processo judicial corra da forma mais rápida e tranquila para que você consiga o custeio da cirurgia e da prótese.