Plano de Saúde não pode Recusar Novo Cliente, Mesmo que por Motivo de Crédito Negativo. Saiba como Agir caso isto Aconteça

Mesmo que o novo cliente esteja endividado, tenha doença preexistente ou seja idoso, o convênio não pode recusar que seus serviços sejam contratados. Se isto ocorrer, é considerado uma afronta direta ao Código de Defesa do Consumidor e ao que determina a ANS, pois seria a prática de seleção de riscos.

De tal modo, caso isso ocorra com você, é importante que procure um advogado especialista em Direito à Saúde, o qual vai buscar que se faça cumprir os seu direito à contratação de um plano de saúde na Justiça.

Abaixo explicamos de forma mais detalhada o que seria essa seleção de risco, o que a legislação determina sobre, o que a Justiça tem decido sobre o tema, e o que se deve fazer no caso de recusa na contratação por parte dos planos de saúde.

O que é a seleção de riscos?

A seleção de riscos seria um procedimento feito pelos planos de saúde antes da contratação por futuros clientes de modo a verificar quais oferecem menor risco, evitando coberturas mais caras ou clientes que possam causar algum prejuízo futuro ao plano de saúde.

De tal modo, uma das formas de seleção de riscos é a análise quanto às condições dos futuros clientes de realizarem os pagamentos do convênio médico, verifica-se portanto, o crédito (score) do cliente, ou seja, se este possui dívidas não pagas.

A seleção de riscos também analisaria a idade do cliente, se este já é idoso, e se possui doenças preexistentes, ou seja, verificaria se seriam clientes que acabariam custando mais caro ao plano, o que levaria a uma cobrança mais alta de tais clientes ou à recusa da contratação de seus serviços por estes.

Esta prática é considerada como abusiva e vedada por legislação e normas de direito à saúde, como pode ser observado a seguir.

O que determina a legislação sobre a a rejeição de clientes por planos de saúde?

A recusa por parte do plano de saúde de clientes idosos, com problemas de saúde preexistentes e endividados é ilegal, sendo vedada por legislação e normas.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), em seu art. 14, que rege o setor da Saúde, determina que, “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.

Ademais, o art. 10 da mesma Lei, prevê que todos planos de saúde devem oferecer o plano referência aos seus atuais e futuros consumidores. Sendo este plano de referência aquele que engloba a assistência médico-ambulatorial e hispitalar com obstetrícia e acomodação com enfermaria.

De tal modo, a Lei dos Planos de Saúde determina que, pelo menos o plano referência, tem de ser oferecido a todos consumidores, sejam esses presentes ou futuros, e que não pode negar a participação no convênio médico de qualquer consumidor em razão da idade ou da sua condição de pessoa com deficiência.

A proibição de rejeição de clientes também está prevista no Código de Defesa do Consumidor (CDC), em que o seu art. 39, inciso IX, determina que é vedado ao fornecedor de produtos ou serviços “recusar a prestação de serviços, diretamente a quem se disponha a adquiri-los mediante pronto pagamento".

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o mercado de planos privados de saúde, define em sua Resolução Normativa n. 557/2022, no art. 22, que “Para vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante.”

Ademais a ANS também possui a Súmula Normativa n. 27, a qual também proibe a prática de seleção de riscos na contratação de qualquer modalidade de plano de saúde.

De tal forma, não há dúvidas sobre a vedação da prática de seleção de riscos.

Qual é o entendimento da Justiça brasileira sobre o tema?

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por maioria de votos, que o simples fato de o consumidor possuir o seu nome em cadastro de inadimplentes não justifica recusa do plano de saúde para a sua contratação. Tal turma do STJ entendeu que negar a contratação de serviços essenciais por tal motivo constitui afronta à dignidade da pessoa e é incompatível com os princípios do CDC.

O Ministro Moura Ribeira em sua decisão entendeu que uma das partes contratuais não pode agir pensando só no que melhor lhe convém quando se trata de contrato de consumo de bens essenciais, como é a saúde. Assim, entende que neste caso se sobrepõem interesses maiores.

No processo em questão a operadora de saúde justificou a recusa como uma forma de evitar inadimplência presumida, pois a consumidora estava com seu nome negativado. Contudo o entendimento da decisão do STJ é que "Na hipótese dos autos, com todo respeito, não parece justa causa o simples temor, ou presunção indigesta, de futura e incerta inadimplência do preço".

A decisão em questão abre um precedente importante para a situação da seleção de riscos pelos planos de saúde, principalmente quando esta se dá em razão de situação de negativação do nome do cliente.

O que fazer no caso de recusa do plano de saúde para novo cliente?

No caso de você procurar um plano de saúde e ele recusar a contratação em razão de motivo de negativação do nome, idade ou doença preexistente, é importante que se busque um advogado especialista em Direito à Saúde, o qual vai analisar as suas chances em um eventual processo judicial contra o plano de saúde.

O profissional em questão vai conhecer as particularidades do setor e poderá te ajudar a contestar a recusa do plano de saúde, ele saberá usar a jurisprudência a seu favor, argumentando os fatos necessários e importantes.