Plano de Saúde negou tratamento para TEA: O que fazer?

Receber a notícia de que o plano de saúde negou o tratamento para uma pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma situação que causa indignação e insegurança em qualquer família.

Afinal, o tratamento é fundamental para garantir qualidade de vida, desenvolvimento e inclusão social.

Por isso, quando a operadora se recusa a autorizar terapias, consultas ou métodos indicados por médicos especialistas, o sentimento imediato é de desamparo.

O que muitas famílias não sabem é que essa negativa, na maioria das vezes, é abusiva e ilegal.

O direito ao tratamento adequado para pessoas com TEA é garantido tanto pela legislação quanto por decisões consolidadas dos tribunais, que reconhecem a essencialidade de terapias como ABA, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, entre outras.

Pensando nisso, preparamos esse post.

Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo o que você precisa sobre Plano de Saúde negou tratamento para TEA o que fazer.

Confira:

1. O que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?
2. TEA: Importância do tratamento.
3. O Plano de Saúde é obrigado a cobrir tratamento TEA?
4. Quais tratamentos para TEA devem ser cobertos pelos Planos de Saúde?
5. Por que os Planos de Saúde negam o tratamento para TEA?
6. Plano de Saúde negou tratamento para TEA: O que fazer?
7. Documentos que você vai precisar.
8. Todos os direitos ao vencer a Ação na Justiça contra Plano de Saúde que negou tratamento para TEA.

Vamos nessa?

1. O que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)?

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do desenvolvimento neurológico que afeta principalmente a comunicação, a interação social e o comportamento.

É chamado de “espectro” justamente porque se manifesta de maneiras diferentes em cada pessoa, alguns indivíduos apresentam dificuldades mais leves, enquanto outros precisam de suporte mais intenso no dia a dia.

Apesar de ser uma condição permanente, o TEA pode ser tratado e estimulado, e o tratamento adequado faz toda a diferença para a qualidade de vida da criança, do adolescente ou mesmo do adulto diagnosticado.

Vamos entender isso melhor?

2. TEA: Importância do tratamento.

O tratamento precoce e contínuo é essencial porque contribui diretamente para o desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas, de comunicação e de autonomia.

Quanto antes o acompanhamento for iniciado, maiores são as chances de evolução e adaptação do paciente, permitindo que ele desenvolva suas potencialidades e conquiste mais independência no futuro.

O tratamento do TEA não é único, ele é multidisciplinar e deve ser adaptado às necessidades de cada paciente.

Entre os mais comuns, estão:

Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)

Método baseado em evidências científicas que busca estimular habilidades sociais, de linguagem e de comportamento.

É um dos tratamentos mais reconhecidos e recomendados para pessoas com TEA.

Fonoaudiologia

Trabalha aspectos de comunicação e linguagem, fundamentais para melhorar a interação do paciente com familiares, colegas e sociedade.

Terapia Ocupacional

Estimula o desenvolvimento motor, sensorial e de autonomia, preparando o paciente para atividades da vida diária.

Psicologia

Ajuda no fortalecimento emocional, no desenvolvimento de habilidades sociais e na redução de comportamentos que prejudicam a rotina.

Psicopedagogia

Oferece suporte para aprendizado escolar, essencial para crianças em idade de alfabetização e desenvolvimento educacional.

Psiquiatria

Quando necessário, o acompanhamento médico especializado pode prescrever medicações para auxiliar no controle de sintomas específicos, sempre em complemento às terapias.

E aí que está o “X” da questão....

3. Os Planos de Saúde são obrigados a cobrir o tratamento para TEA?

A resposta é curta e direta:

Os Planos de Saúde são obrigados a cobrir os tratamentos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Essa obrigação decorre não apenas do princípio constitucional do direito à saúde, mas também da legislação específica que regulamenta a atuação dos planos de saúde no Brasil.

O que diz a Lei?

A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que os tratamentos prescritos por médicos habilitados e necessários ao paciente devem ser cobertos.

Além disso, em 2022, a Lei nº 14.454 reforçou que o Rol de Procedimentos da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura, e não um limite.

Ou seja, mesmo que determinado tratamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS, ele deve ser custeado se houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica.

No caso do TEA, há ainda um reforço importante: a Lei nº 12.764/2012, conhecida como a Lei Berenice Piana, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Essa lei garante o direito ao acesso à saúde e ao tratamento adequado, sem limitações discriminatórias.

4. Quais tratamentos para TEA devem ser cobertos pelos Planos de Saúde?

Como vimos há pouco, o tratamento para TEA é multidisciplinar e envolve diferentes profissionais, já que cada paciente apresenta necessidades específicas.

O plano de saúde deve custear TODAS as terapias prescritas pelo médico assistente, sem restrição de número de sessões ou profissionais.

Entre os principais tratamentos que devem ser cobertos, estão:

Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)

É o método mais reconhecido cientificamente para o tratamento do TEA.

Trabalha a aquisição de habilidades sociais, cognitivas, motoras e de linguagem.

Mesmo que não esteja listado expressamente no rol da ANS, os tribunais têm decidido de forma favorável aos pacientes, obrigando os planos a custear a terapia ABA quando houver prescrição médica.

Fonoaudiologia

Fundamental para estimular e desenvolver a comunicação, a linguagem e a interação social.

Pacientes com TEA podem ter atrasos ou dificuldades significativas na fala, e o acompanhamento fonoaudiológico é indispensável.

Terapia Ocupacional

Voltada para o desenvolvimento motor, sensorial e funcional, ajudando o paciente a conquistar autonomia e realizar atividades da vida cotidiana.

Psicologia

As sessões com psicólogos especializados ajudam na regulação emocional, no fortalecimento da autoestima e na melhora da interação social.

Psicopedagogia

Essencial para crianças em fase escolar, auxilia no aprendizado e no desenvolvimento de habilidades cognitivas, prevenindo dificuldades de adaptação no ambiente escolar.

Psiquiatria

O acompanhamento com médico psiquiatra pode ser necessário em casos de comorbidades ou quando há indicação de medicação para auxiliar no controle de sintomas específicos.

Outras terapias recomendadas

Além das terapias mais conhecidas, dependendo da prescrição médica, os planos também devem custear terapias alternativas ou complementares que tenham comprovação científica e sejam indicadas ao caso concreto.

5. Por que os Planos de Saúde negam o tratamento para TEA?

Muitas famílias que têm pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) enfrentam a frustração de ver o plano de saúde negar o tratamento indicado pelo médico.

Essa negativa é um problema grave, porque atrasa o início das terapias que são fundamentais para o desenvolvimento do paciente.

Mas afinal, por que os planos de saúde negam tratamento para TEA?

A seguir, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos os principais motivos alegados pelas operadoras e o que realmente está por trás dessas negativas.

1. Alegação de que o tratamento não está no Rol da ANS

Um dos argumentos mais utilizados pelos planos de saúde é dizer que determinado tratamento, como a terapia ABA, não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

No entanto, essa justificativa não se sustenta.

Em 2022, com a aprovação da Lei nº 14.454, ficou definido que o Rol da ANS é apenas uma referência mínima de cobertura, e não um limite.

Ou seja, se há prescrição médica e comprovação de eficácia científica do tratamento, o plano é obrigado a custear, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol.

Portanto, a negativa baseada nesse argumento é abusiva e ilegal.

2. Limitação no número de sessões autorizadas

Outro motivo comum é a tentativa dos planos de limitar o número de sessões de terapias como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia ou fisioterapia.

Os planos costumam autorizar apenas algumas sessões por mês, o que é totalmente insuficiente para o tratamento de pacientes com TEA, que geralmente precisam de acompanhamento intensivo e contínuo.

A Justiça já tem posição consolidada no sentido de que a limitação de sessões é abusiva, porque interfere diretamente no tratamento prescrito pelo médico e compromete o direito do paciente à saúde.

3. Alegação de que o tratamento seria “experimental” ou sem comprovação científica

Em alguns casos, os planos de saúde tentam justificar a negativa dizendo que o tratamento solicitado é “experimental” ou que não há comprovação científica da sua eficácia.

Esse é um argumento que frequentemente aparece em relação à terapia ABA, apesar de já existirem inúmeros estudos e reconhecimento internacional sobre sua efetividade no tratamento do TEA.

Sempre que há recomendação médica fundamentada, o plano não pode se recusar a custear sob esse pretexto.

4. Indicação de profissionais fora da rede credenciada

Outra negativa comum ocorre quando o plano alega que só cobre atendimento com profissionais da rede credenciada, mas não oferece especialistas em TEA devidamente qualificados ou próximos da residência da família.

Nesses casos, o consumidor tem direito de exigir que o plano custeie o tratamento fora da rede (o chamado reembolso integral), já que não é admissível obrigar a família a se deslocar longas distâncias ou aceitar atendimento inadequado.

5. Negativa sob o argumento de “tratamento não previsto no contrato”

Algumas operadoras também alegam que o contrato do consumidor não prevê determinado tratamento.

Essa prática é abusiva, pois o contrato não pode restringir direitos garantidos pela legislação e pela prescrição médica.

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) deixa claro que cláusulas abusivas, que restringem direitos fundamentais, são nulas de pleno direito.

E o que fazer diante da negativa?

6. Plano de Saúde negou tratamento para TEA: O que fazer?

Quando uma família recebe a notícia de que o plano de saúde negou o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a sensação imediata é de desamparo e insegurança.

Afinal, o paciente precisa iniciar as terapias o quanto antes e cada dia sem tratamento pode prejudicar o desenvolvimento. Mas é importante saber: essa negativa não é definitiva e, na grande maioria dos casos, é ABUSIVA e ILEGAL.

O primeiro passo, diante dessa situação, é procurar imediatamente o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.

1. O papel do Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde

Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde conhece profundamente a legislação e a jurisprudência sobre o tema.

Ele saberá analisar a negativa do plano, identificar se houve abusividade e agir rapidamente para evitar que o paciente fique sem o tratamento essencial.

É fundamental que o advogado seja especialista, porque cada caso exige medidas específicas, como análise do contrato, dos relatórios médicos e da fundamentação usada pelo plano de saúde.

E o segundo passo?

2. Ação judicial contra o plano de saúde

Quando o plano de saúde nega o tratamento, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode ingressar com uma ação judicial para exigir o custeio imediato das terapias prescritas.

Na maioria das vezes, o pedido é feito com uma liminar (decisão de urgência), que permite ao juiz determinar rapidamente que o plano autorize o tratamento, sem que seja necessário esperar o fim do processo.

Isso é essencial em casos de TEA, já que o tempo de resposta no tratamento faz toda a diferença no desenvolvimento da criança.

O que pode ser requerido na Justiça

Na ação judicial, o advogado pode requerer:

• Cobertura imediata de todas as terapias prescritas pelo médico: Como terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia, entre outras;
• Ausência de limitação de sessões: Garantindo que o paciente tenha acesso ao número de atendimentos que realmente precisa, de acordo com recomendação médica;
• Atendimento fora da rede credenciada: Caso o plano não ofereça profissionais habilitados ou próximos à residência da família, com direito ao reembolso integral;
• Indenização por danos morais: Em situações em que a negativa do plano tenha causado sofrimento, atraso significativo no tratamento ou prejuízos à saúde do paciente.

Mas, antes de entrar na Justiça, será necessário reunir uma série de documentos.

7. Documentos que você vai precisar.  

Para entrar na Justiça, é preciso reunir todos os documentos que comprovem a necessidade do tratamento e demonstrem a negativa do plano.

Então, anote os documentos que não podem faltar:

 1. Documentos médicos essenciais

O ponto de partida é a documentação médica que comprove o diagnóstico e a necessidade do tratamento. Entre os principais documentos, destacam-se:

• Laudo médico atualizado: Documento que confirme o diagnóstico de TEA e descreva o histórico clínico do paciente;
• Prescrição médica detalhada: Lista de terapias recomendadas, incluindo frequência e duração, como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fisioterapia;
• Relatórios de acompanhamento: Documentos de terapeutas e profissionais de saúde que acompanham o paciente, detalhando evolução, necessidade de continuidade do tratamento e possíveis prejuízos caso o tratamento seja interrompido.

2. Documentos do plano de saúde

É fundamental comprovar que houve a negativa do plano de saúde.

Para isso, reúna:

• Carta ou e-mail de negativa do plano: Comunicação oficial informando que o tratamento foi recusado.
• Contrato do plano de saúde: Especialmente a parte que descreve cobertura e exclusões, para análise da abusividade da negativa.
• Protocolo de atendimento ou número de solicitação: Comprovante de que a solicitação do tratamento foi formalmente registrada.

3. Documentos pessoais do paciente e da família

Para ingressar com a ação judicial, o advogado precisará também de documentos pessoais, tais como:

• Documentos de identificação do paciente: RG, CPF e certidão de nascimento.
• Documentos do responsável legal: RG, CPF e comprovante de residência.
• Procuração: Instrumento que permite ao advogado representar a família na ação judicial.

4. Outros documentos que fortalecem a ação

Existem documentos adicionais que podem reforçar a demanda, como:

• Planilhas de custos do tratamento: Comprovando os valores necessários para manter a terapia.
• Comprovantes de tentativas de negociação com o plano: E-mails, protocolos ou mensagens que demonstrem que a família tentou resolver a questão de forma administrativa antes de recorrer à Justiça.
• Pareceres de especialistas: Documentos emitidos por profissionais renomados que reforcem a necessidade e urgência do tratamento.

Esses são os documentos indispensáveis.

O seu advogado de confiança irá analisar o seu caso individual, para juntar todas as provas necessárias e garantir a cobertura imediata do tratamento.

8. Todos os direitos ao vencer a Ação na Justiça contra o Plano de Saúde que negou tratamento para TEA.

Ao vencer uma ação judicial, a família passa a ter acesso a diversos direitos que devem ser respeitados pelo plano de saúde.

Entender esses direitos é fundamental para assegurar que o tratamento seja realizado sem obstáculos.

São eles:

1. Cobertura imediata do tratamento

O principal direito garantido ao vencer a ação é a autorização imediata do tratamento prescrito pelos profissionais de saúde.

Isso inclui:

• Sessões de terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outras terapias recomendadas;
• Cobertura integral da quantidade de sessões indicadas na prescrição médica, sem limitação imposta pelo plano;
• Inclusão de profissionais e centros especializados: Mesmo que não estejam na rede credenciada, quando houver recomendação médica.

Esse direito garante que o paciente não tenha interrupções no tratamento, evitando prejuízos no desenvolvimento.

2. Reembolso de valores pagos pelo paciente

Caso a família tenha custeado tratamentos negados pelo plano, é possível solicitar reembolso integral dos valores desembolsados.

O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde irá:

• Identificar todas as despesas comprovadas: Recibos, notas fiscais e comprovantes de pagamento;
• Solicitar ao juiz que o plano de saúde reembolse integralmente o paciente, acrescido de correção monetária e, em alguns casos, juros legais.

3. Cobertura de tratamentos futuros

A decisão judicial também assegura que todos os tratamentos futuros relacionados ao TEA prescritos por profissionais de saúde sejam cobertos pelo plano de saúde.

Isso impede que o plano negue novas sessões ou intervenções médicas essenciais para o desenvolvimento do paciente.

4. Cumprimento de determinações judiciais

Vencer a ação obriga o plano a cumprir rigorosamente todas as determinações da Justiça, sob pena de multa diária.

Entre elas:

• Fornecer cobertura conforme prescrição médica;
• Garantir autorização de procedimentos em prazo curto: Evitando atrasos que prejudiquem o paciente;
• Não impor limitações abusivas: Como quantidade reduzida de sessões ou restrição de profissionais.

5. Direito à indenização por negativa indevida (em alguns casos)

Em situações em que o plano de saúde negou o tratamento de forma injustificada ou abusiva, é possível pleitear indenização por danos morais.

O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde analisará:

• O histórico de negativas e tentativas de negociação com o plano;
• A gravidade da negativa e os prejuízos causados ao paciente e à família;
• O valor justo da indenização, que será determinado pelo juiz.

Viu só quantos direitos?

Mas, para tanto, é crucial contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.

Conclusão

Prontinho.

Com todas essas informações, agora você já sabe que quando um plano de saúde nega tratamento para pacientes com TEA, a família não está desamparada.

No entanto, o primeiro passo é buscar imediatamente o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde que entenderão todos os detalhes do caso e poderá orientar a melhor estratégia para garantir o direito ao tratamento.

O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde irá entrar com uma ação na Justiça, solicitando:

• Cobertura imediata do tratamento prescrito pelos profissionais de saúde;
• Reembolso de despesas já realizadas, caso a família tenha custeado sessões negadas;
• Garantia de que todos os tratamentos futuros necessários também sejam cobertos pelo plano;
• Cumprimento rigoroso da decisão judicial, evitando atrasos e limitações indevidas;
• Eventual indenização por negativa indevida, quando houver prejuízo causado pela conduta do plano.

O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde atua para que os direitos do paciente sejam respeitados integralmente, evitando que a família enfrente obstáculos burocráticos ou legais sozinha

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Portanto, ao enfrentar a negativa do plano de saúde, não espere e procure um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde. Estamos aqui para ajudar.

Com orientação profissional, é possível garantir que o paciente com TEA tenha acesso aos tratamentos essenciais de forma rápida, segura e contínua, assegurando seu desenvolvimento e qualidade de vida.

Até o próximo conteúdo.