Plano de Saúde Pode Negar Material Cirúrgico? Entenda

Não são raros os casos em que os planos de saúde se recusam a conceder a cobertura de materiais cirúrgicos solicitados por médicos. Todavia, nota-se que, na maioria destes, a Justiça tem decidido no sentido desta recusa ser ilegal.

O direito à saúde engloba a cobertura de materiais e instrumentos cirúrgicos, encontrando-se tal direto previsto de forma expressa na Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Ademais, o paciente tem o direito de cobertura de materiais e instrumentos cirúrgicos indicados pelo médico cirurgião.

De tal modo, traremos no artigo a seguir o que você precisa sobre o tema e como buscar o seu direito.

O que são materiais cirúrgicos?

Os materiais cirúrgicos são as ferramentas que serão utilizadas pela equipe médica durante uma cirurgia, assim, estão incluídos tanto os materiais como os instrumentos cirúrgicos.

Os tipos de materiais e instrumentos a serem utilizados irão variar conforme o procedimento cirúrgico a ser realizado. Contudo, os materiais e instrumentos mais utilizados e considerados como indispensáveis são: bisturis, pinças, tesouras, bandejas e cubas, e porta-agulhas.

Se o plano negar a cobertura dos materiais cirúrgicos: o que fazer

A recusa do plano de saúde em cobrir materiais e instrumentos jurídicos é abusiva, pois conforme dispõe a Lei n. 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), esta cobertura é obrigatória.

De tal forma, o primeiro passo a ser tomado é buscar um advogado ou escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde e que possua experiência em ações contra planos de saúde.

Nestes casos, o advogado que conhece a legislação e jurisprudência de forma aprofundada, ingressará com uma ação, juntamente com pedido liminar, para que a concessão dos materiais seja determinada de forma antecipada, em razão da urgência.

Como a jurisprudência tem definido sobre o tema?

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), possui jurisprudência no sentido de que a recusa de cobertura de material cirúrgico, conforme requisitado pelo médico, é abusiva, determinando, inclusive, valor devido de dano moral:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

O Tribunal de Justiça de São Paulo também possui decisões no mesmo sentido, segue um exemplo abaixo:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA CIRURGIA. MATERIAL BIOABSORVÍVEL. A OPERADORA NÃO PODE INTERFERIR NO DIAGNÓSTICO E NAS SOLICITAÇÕES MÉDICAS. INCIDÊNCIA, ADEMAIS, DA LEI Nº 9.656/98. PROCEDÊNCIA MANTIDA. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1. Negativa indevida de cobertura de plano de saúde. Material bioabsorvível em cirurgia de ombro. Interferência da operadora no pedido médico. Impossibilidade. 2. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para a cirurgia corretiva a que se submeteu o autor. 3. Dano moral. Caracterização in re ipsa. Indenização a ser fixada com moderação (R$ 10.000,00). 4. Recurso da ré não provido. Apelo do autor provido. (TJ-SP - APL: 00261873320118260625 SP 0026187-33.2011.8.26.0625, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 17/03/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/03/2015).

Essa causa pode ser considerada como ganha?

Em relação a nenhuma ação judicial pode-se afirmar que se trata de causa ganha, pois há diversas variáveis a serem consideradas. Deste modo, para que você possa entender quais as suas chances de ganhar a ação, é essencial que converse com um advogado especialista em Direito à Saúde e que tenha experiência com ações judiciais contra planos de saúde.

Este profissional realizará uma análise aprofundada do seu caso, assim como da legislação e da jurisprudência, e saberá informar quais são as chances de vitória para o caso.