Planos de Saúde "Falsos Coletivos" e a Submissão aos Índices de Reajuste da ANS: O Que Você Precisa Saber

Os planos de saúde são uma parte essencial da assistência médica no Brasil, oferecendo cobertura para uma variedade de serviços e tratamentos. Contudo, o cenário de contratação desses planos tem se tornado cada vez mais complexo, especialmente com o surgimento dos chamados "planos de saúde falsos coletivos". Neste post, exploraremos o que são esses planos, como identificá-los e como eles se relacionam com os índices de reajuste da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O QUE SÃO PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS?

Antes de adentrarmos no conceito de planos de saúde falsos coletivos, é importante entender as três principais classificações de planos de saúde no Brasil:

1. Plano de Saúde Individual ou Familiar: Contratado diretamente por uma pessoa física ou um grupo familiar. Este tipo de plano é mais regulado e oferece uma proteção maior ao consumidor, incluindo limites anuais para reajustes de mensalidade impostos pela ANS.

2. Plano de Saúde Coletivo Empresarial: Contratado por uma pessoa jurídica para seus funcionários, ou seja, por meio de um vínculo empregatício ou estatutário. Os reajustes desses planos são definidos pela própria operadora e não estão limitados aos percentuais estabelecidos pela ANS, embora devam seguir cálculos atuariais.

3. Plano de Saúde Coletivo por Adesão: Contratado através de uma entidade de classe, sindicato ou associação. Similar ao coletivo empresarial, os reajustes são regulados por contrato e não pelo teto da ANS.

O PROBLEMA DOS "FALSOS COLETIVOS"

Nos últimos anos, o mercado de planos de saúde tem visto uma crescente preferência das operadoras por vender planos coletivos em detrimento dos individuais. Isso ocorre porque os planos coletivos oferecem mais liberdade para reajustes de mensalidades e menos regulamentação por parte da ANS. Nesse contexto, surgiram os planos de saúde "falsos coletivos".

O QUE É UM PLANO DE SAÚDE FALSO COLETIVO?

Um plano de saúde falso coletivo é um contrato que se apresenta como coletivo, mas na prática, não atende aos requisitos para tal. Existem duas principais formas de falsificação:

1. Falso Coletivo por Adesão: O contrato é feito em nome de uma entidade, mas os beneficiários não têm um vínculo real com essa entidade. Isso é especialmente comum quando o grupo de beneficiários é composto por indivíduos sem qualquer relação com a entidade contratante.

2. Falso Coletivo Empresarial: O plano é registrado com um CNPJ que, na prática, pertence apenas a uma pessoa ou a um núcleo familiar muito restrito. Isso simula um plano coletivo, quando, na realidade, deveria ser tratado como um plano individual ou familiar.

IDENTIFICAÇÃO E CONSEQUÊNCIAS

A ANS define planos falsos coletivos como aqueles em que não há vínculo real entre os beneficiários e a entidade contratante. De acordo com a Resolução Normativa nº 195/2009, um plano é considerado falso coletivo se o grupo de beneficiários não tiver uma ligação associativa genuína com a entidade contratante. Além disso, a Resolução Normativa nº 557/2022 determina que, quando identificada a natureza de plano individual em um contrato que deveria ser coletivo, ele deve ser tratado como tal para todos os efeitos legais.

CONSEQUÊNCIAS DA CONTRATAÇÃO DE UM FALSO COLETIVO

Quando um plano é reconhecido como falso coletivo, ele é equiparado a um plano individual ou familiar. Isso significa que os reajustes das mensalidades devem obedecer aos limites estabelecidos pela ANS para planos individuais, o que pode levar à revisão de valores pagos a mais pelos consumidores.

O PAPEL DA ANS E DOS JUDICIAIS

A ANS tem um papel fundamental na regulação e fiscalização dos planos de saúde. A entidade atua na definição dos limites de reajustes para planos individuais e familiares, mas os planos coletivos possuem maior flexibilidade. No entanto, quando um plano é identificado como falso coletivo, a ANS pode impor multas e exigir que a operadora ajuste a natureza do plano, garantindo que os reajustes estejam de acordo com as normas para planos individuais.

O Judiciário também tem desempenhado um papel importante na proteção dos consumidores. Diversas decisões judiciais têm reconhecido a natureza de falso coletivo e determinado que os reajustes sejam aplicados conforme os índices para planos individuais. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado a jurisprudência nesse sentido, reforçando a necessidade de tratamento justo e transparente para os consumidores.

O QUE FAZER SE VOCÊ ACHAR QUE SEU PLANO É UM FALSO COLETIVO?

Se você suspeita que seu plano de saúde é um falso coletivo, aqui estão algumas etapas que você pode seguir:

1. Verifique o Vínculo: Confirme se você e outros beneficiários têm um vínculo real com a entidade contratante ou se o plano está sendo tratado como um plano coletivo verdadeiro.

2. Solicite Informação: Peça à sua operadora ou administradora de benefícios uma explicação clara sobre a natureza do seu plano e os índices de reajuste aplicados.

3. Consulte um Advogado: Se você encontrar irregularidades ou se a operadora não fornecer informações adequadas, pode ser necessário buscar orientação jurídica para assegurar que seus direitos sejam respeitados.

4. Denuncie: Você pode denunciar práticas irregulares à ANS e ao Procon, que são órgãos responsáveis pela proteção dos consumidores.

CONCLUSÃO

O mercado de planos de saúde no Brasil é complexo e, infelizmente, o surgimento de planos de saúde falsos coletivos é uma realidade que pode prejudicar significativamente os consumidores. A falta de transparência e a possibilidade de reajustes abusivos são preocupações reais para quem depende de planos de saúde.

Os consumidores devem estar atentos, buscar informações claras e exigir seus direitos para garantir que estejam pagando valores justos e que seus planos estejam em conformidade com a regulamentação vigente. Enquanto a regulação e fiscalização não se tornam mais rígidas, a vigilância e a ação proativa são as melhores ferramentas para enfrentar a problemática dos falsos