Limitação de Consultas e Exames: Entenda os seus direitos.

Quando o beneficiário precisa de acompanhamento médico contínuo ou de uma quantidade maior de exames para investigar uma doença, a limitação imposta pelo plano de saúde pode se tornar um verdadeiro obstáculo ao tratamento.

É comum que operadoras estabeleçam um número máximo de consultas ou exames.

Quando esse limite é atingido, o paciente se vê desamparado, muitas vezes interrompendo o acompanhamento por falta de informação sobre os seus direitos.

E justamente aí que está o “X” da questão!

Entender seus direitos é fundamental para evitar que limitações injustas prejudiquem a sua saúde.

Pensando nisso, preparamos este artigo especialmente para você.

Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo o que você precisa saber sobre limitação de consultas e exames entenda os seus direitos.  

Dá só uma olhada:

1. Direito de receber todas as consultas e exames necessários para o seu tratamento.
2. Direito de ter cobertura para procedimentos prescritos pelo médico, independentemente da quantidade.
3. Direito de questionar judicialmente qualquer limitação abusiva do plano.

Então, vamos ao que interessa?

1. Direito de receber todas as consultas e exames necessários para o seu tratamento.

Quando você precisa de tratamento médico, a última coisa que espera é que o plano de saúde imponha barreiras ao acesso às consultas e exames.

Infelizmente, muitos beneficiários se deparam com limitações abusivas, como um número máximo de sessões de fisioterapia, psicoterapia ou até de exames laboratoriais.

O problema é que essas restrições podem colocar sua saúde em risco.

O que muitos não sabem é que, na maioria dos casos, essas limitações são ilegais.

A legislação brasileira e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem que o tratamento deve seguir a prescrição médica, e não os limites impostos pela operadora.

Vejamos:

O que diz a lei sobre a limitação de consultas e exames?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) proíbe práticas abusivas que prejudiquem o tratamento do paciente.

A ANS também estabelece regras claras sobre a cobertura mínima obrigatória.

De forma prática:

• Quem define a quantidade de consultas e exames necessários é o médico: E não o plano;
• O tratamento deve ser integral: Até que o paciente esteja estabilizado ou curado;
• Cláusulas contratuais que limitam consultas e exames são consideradas abusivas: E podem ser anuladas judicialmente;
• Quais exames e consultas devem ser cobertos pelo plano

Consultas médicas

• Clínico geral e especialistas: Cardiologista, ortopedista, ginecologista, psiquiatra, entre outros;
• Acompanhamento médico contínuo: Quando necessário.

Consultas com profissionais de saúde

• Psicólogo;
• Fisioterapeuta;
• Fonoaudiólogo;
• Terapeuta ocupacional;
• Nutricionista.

Exames laboratoriais

• Exames de sangue: Hemograma, glicemia, colesterol, hormônios, entre outros;
• Exames de urina e fezes;
• Testes imunológicos e sorológicos.

Exames de imagem

• Ultrassonografias;
• Tomografia computadorizada;
• Ressonância magnética;
• Mamografia;
• Raio-X.

Exames cardiológicos

• Eletrocardiograma;
• Ecocardiograma;
• Teste ergométrico;
• Monitorização Holter.

Outros exames necessários para tratamento

• Endoscopia;
• Colonoscopia;
• Biópsias;
• Exames oncológicos.

Por que o plano de saúde não pode limitar consultas e exames?

• Porque a lei garante cobertura integral ao tratamento prescrito;
• Porque a ANS obriga os planos a custearem consultas e exames essenciais;
• Porque limitar tratamento pode colocar em risco a vida e a saúde do paciente;
• Porque decisões judiciais já consolidaram que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.

Todos os direitos do beneficiário

• Direito a todas as consultas e exames prescritos pelo médico;
• Direito a tratamentos contínuos, sem limitação de sessões;
• Direito à cobertura de exames fora do rol da ANS: Quando indispensáveis ao diagnóstico;
• Direito de contestar cláusulas abusivas do contrato.
• Direito de recorrer à Justiça para obter liminar imediata obrigando o plano a autorizar o procedimento.

Por Exemplo

Imagine uma paciente que faz tratamento de depressão e recebe do psiquiatra a indicação de 40 sessões anuais de psicoterapia.

O plano autoriza apenas 18 sessões, alegando limite contratual.

Nesse caso, a limitação é abusiva, porque o tratamento deve seguir a prescrição médica.

Se a paciente procurar um advogado especialista, poderá ingressar com ação judicial e obter decisão liminar obrigando o plano a custear todas as sessões necessárias.

A importância de contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde

A limitação de consultas e exames pode comprometer seriamente a saúde do beneficiário.

Certamente, o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é essencial nesses casos, pois conhece a legislação, a jurisprudência e as estratégias para agir rapidamente.

Muitas vezes, é possível conseguir uma liminar em poucos dias, garantindo o acesso imediato ao tratamento.

2. Direito de ter cobertura para procedimentos prescritos pelo médico, independente da quantidade.

Quando você procura um médico pelo plano de saúde, é natural esperar que todo o tratamento indicado seja integralmente coberto.

Porém, muitos beneficiários enfrentam um problema recorrente: a limitação de consultas, exames ou sessões terapêuticas.

O plano autoriza apenas um número reduzido de procedimentos e, após atingir esse limite, nega novas autorizações.

O que talvez você não saiba é que, na maioria das situações, essa prática é considerada abusiva.

Quem deve determinar a quantidade necessária de consultas ou exames é o médico que acompanha o paciente, e não a operadora do plano.

Isso mesmo que você leu!

O que diz a lei sobre a cobertura de procedimentos?

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) garante que o tratamento prescrito pelo médico deve ser coberto de forma integral.

O paciente tem direito a todas as consultas, exames e sessões que o médico indicar.

O rol da ANS é apenas uma lista mínima de cobertura obrigatória, não podendo ser usado como justificativa para limitar tratamentos.

Cláusulas contratuais que restringem a quantidade de procedimentos são consideradas nulas e abusivas.

Ou seja, a lei é clara: o plano de saúde deve custear tudo o que for necessário ao seu tratamento.

Por que o plano de saúde não pode limitar consultas e exames?

• Porque a decisão médica prevalece sobre as regras contratuais da operadora;
• Porque a Constituição Federal garante o direito fundamental à saúde;
• Porque limitar exames ou consultas pode colocar em risco a vida do paciente;
• Porque o Poder Judiciário já consolidou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo.

Todos os direitos do beneficiário

Direito de ter cobertura integral

O beneficiário tem direito à cobertura de todos os procedimentos prescritos pelo médico, independentemente da quantidade.

Direito a continuidade do tratamento

Quem sofre de doenças crônicas, neurológicas, oncológicas ou psiquiátricas deve ter acompanhamento constante, sem interrupções.

Direito a exames complementares

Se o médico solicitar exames laboratoriais, de imagem ou outros procedimentos diagnósticos em maior quantidade, o plano é obrigado a autorizar.

Direito de contestar negativa abusiva

O paciente tem direito de exigir a negativa por escrito, registrar reclamação na ANS e ingressar na Justiça quando o plano descumpre a lei.

Para Ilustrar

Imagine um paciente diagnosticado com câncer.

O oncologista prescreve diversas sessões de quimioterapia, exames de imagem frequentes e acompanhamento psicológico semanal.

O plano autoriza apenas parte das sessões e se recusa a custear o restante, alegando “limite contratual”.

Essa negativa é ilegal.

O paciente pode recorrer ao Judiciário e, com o auxílio de um advogado especialista, obter uma decisão liminar obrigando o plano a custear todas as sessões e exames indicados, sem restrições.

A importância de contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde

A negativa de consultas e exames pode colocar sua saúde em risco.

Nessas situações, o apoio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.

O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde sabe identificar se a negativa é abusiva, reunir provas e ingressar com medidas urgentes na Justiça.

Em muitos casos, a decisão liminar é concedida em poucos dias, garantindo a liberação imediata do tratamento prescrito.

Ter ao seu lado Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde que conhecem a lei e a jurisprudência faz toda a diferença para proteger sua saúde.

Mais um direito!

3. Direito de questionar judicialmente qualquer limitação abusiva do plano.

Muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam uma situação comum e injusta: a limitação de consultas, exames ou procedimentos essenciais para seu tratamento.

Quando o plano de saúde restringe o número de consultas ao ano, nega a cobertura de exames fundamentais ou impõe barreiras que comprometem o tratamento prescrito pelo médico, isso pode configurar prática abusiva.

O beneficiário não precisa aceitar essa situação passivamente, pois tem direito de questionar judicialmente essas limitações.

Vamos entender isso melhor?

O que diz a lei sobre limitações abusivas em planos de saúde?

A legislação brasileira protege o beneficiário contra abusos cometidos por operadoras:

Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)

Estabelece que o plano deve garantir cobertura para consultas, exames e tratamentos indispensáveis à saúde do beneficiário.

Impede restrições que comprometam o diagnóstico ou o tratamento indicado pelo médico.

Jurisprudência dos Tribunais

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo com exceções, ou seja, pode ser ampliado quando o tratamento for essencial e prescrito pelo médico.

Limitações numéricas (por exemplo, apenas 12 consultas de psicoterapia ao ano) vêm sendo consideradas abusivas em decisões judiciais, pois restringem o tratamento contínuo e necessário à saúde do paciente.

Por que o plano de saúde não pode limitar consultas e exames?

• O direito à saúde é constitucional: Garantido pelo art. 196 da Constituição Federal;
• Prescrição médica prevalece sobre normas do plano: Quem define o tratamento adequado é o médico, não a operadora;
• Limitação coloca em risco a vida e a dignidade do paciente: Valores fundamentais protegidos pela Constituição;

• Quais são os direitos do beneficiário diante de limitações abusivas;

• Receber cobertura integral para exames e consultas prescritos pelo médico responsável;
• Não ser limitado por quantidade anual de sessões ou consultas: Quando o tratamento exige continuidade;
• Exigir o cumprimento do contrato de forma equilibrada: Sem cláusulas abusivas;
• Recorrer ao Poder Judiciário em caso de negativa ou limitação indevida, por meio de ações que podem incluir pedido de liminar para garantir atendimento imediato.

Por Exemplo

Imagine que uma paciente diagnosticada com depressão receba indicação médica de duas sessões semanais de psicoterapia.

O plano de saúde, no entanto, limita a apenas 12 sessões por ano.

Nesse caso, a paciente não terá acesso ao tratamento contínuo necessário.

Judicialmente, essa cláusula é considerada abusiva, e a Justiça pode determinar que o plano cubra todas as sessões indicadas pelo médico, garantindo o tratamento integral.

A importância de contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde

Muitos beneficiários não conhecem seus direitos e acabam aceitando limitações abusivas.

Sem dúvidas, um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde:

Identifica rapidamente se há cláusula abusiva no contrato;

Atua com base na legislação e nas decisões recentes dos tribunais;

Ajuíza ações com pedidos de liminar, garantindo que o paciente não fique sem tratamento;

Defende o direito do beneficiário de receber o que contratou e preservar sua saúde.

Conclusão

Como vimos ao longo deste post, a limitação de consultas e exames pelos planos de saúde é uma prática que, muitas vezes, ultrapassa os limites legais e fere direitos fundamentais do beneficiário.

A legislação brasileira é clara ao proteger o beneficiário contra cláusulas abusivas, garantindo que o tratamento prescrito pelo médico seja respeitado.

Felizmente, agora você já sabe sobre limitação de consultas e exames entenda seus direitos.

Afinal, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, só aqui neste post nós mostramos:

• Direito de receber todas as consultas e exames necessários para o seu tratamento
• Direito de ter cobertura para procedimentos prescritos pelo médico, independentemente da quantidade
• Direito de questionar judicialmente qualquer limitação abusiva do plano

Muitos beneficiários, por desconhecimento, acabam aceitando restrições que não são legais.

Contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde faz toda a diferença.

A lei está do seu lado.

Buscar orientação jurídica especializada é o primeiro passo para assegurar seu tratamento integral, com base na prescrição médica, e exigir que o plano de saúde cumpra o que foi contratado de forma justa e legal.

Estamos aqui para ajudar.

Até o próximo conteúdo.