Negativa de cobertura de Órteses e Próteses: Conheça seus direitos.
Se você chegou até aqui, provavelmente teve uma cirurgia envolvendo órteses ou próteses negada pelo plano de saúde.
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é, infelizmente, uma prática comum, mas em muitos casos, essa recusa é considerada abusiva e contrária ao que prevê a legislação brasileira e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mas, a boa notícia é que você tem direitos garantidos por lei.
Vamos conhecer todos esses direitos?
Então, continue acompanhando este post até o final e confira o que você vai encontrar:
1. Órteses e Próteses: O que são e por que são tão importantes?
2. Os planos de saúde são obrigados a cobrir Órteses e Próteses?
3. Por que os planos de saúde negam a cobertura de Órteses e Próteses?
4. O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura de Órteses e Próteses?
5. Documentos que você vai precisar.
6. Negativa de Órteses e Próteses: Conheça seus direitos.
Vamos entender o que fazer a seguir e como buscar a justiça que você merece.
1. Órteses e Próteses: O que são e por que são tão importantes?
Antes de mais nada, é fundamental esclarecer o que são órteses e próteses.
Embora os termos "órtese" e "prótese" sejam usados juntos com frequência, eles têm significados diferentes:
● Órtese: Dispositivos que auxiliam no suporte, correção ou melhora da função de uma parte do corpo, como por exemplo, coletes ortopédicos, aparelhos de mobilidade; dentre outros dispositivos que ajudam na reabilitação ou na manutenção da funcionalidade.
● Próteses: São substituições artificiais de partes do corpo, como membros, articulações ou órgãos, como por exemplo, próteses de joelho, quadril, braço e até mesmo válvulas cardíacas.
Por que as Órteses e Próteses são tão importantes?
Órteses e próteses não são escolhas opcionais ou meros luxos; elas têm papel fundamental em diversas situações, como:
● Reabilitação Física: Após lesões ou cirurgias, dispositivos como órteses ajudam a estabilizar a área afetada e facilitar a recuperação;
● Substituição de Funções Essenciais: Próteses permitem que pacientes retomem atividades que, sem elas, seriam impossíveis, como caminhar, correr ou até mesmo desempenhar tarefas diárias simples;
● Prevenção de Complicações: Muitas vezes, o uso adequado de uma órtese ou prótese pode evitar o agravamento de problemas médicos, como deformidades ou perda de mobilidade;
● Melhora na Qualidade de Vida: Além do aspecto funcional, esses dispositivos ajudam pacientes a recuperar sua autoestima e independência.
Se o seu médico indicou uma órtese ou prótese, é porque ela é indispensável para o seu tratamento.
2. Os planos de saúde são obrigados a cobrir Órteses e Próteses?
Essa dúvida é muito comum, especialmente para quem enfrenta a negativa de um procedimento essencial para recuperar a qualidade de vida após um diagnóstico ou cirurgia.
Pois bem.
Os planos de saúde no Brasil são regulados pela Lei nº 9.656/98 e pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em geral, os planos são obrigados a cobrir órteses e próteses relacionadas a procedimentos médicos que constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, quando esses dispositivos são indispensáveis para o sucesso do tratamento ou cirurgia.
Mas atenção: o que a lei exige é a cobertura de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico.
Por exemplo, se você precisa de uma prótese de quadril como parte de uma cirurgia de substituição, o plano de saúde deve cobrir tanto a cirurgia quanto a prótese.
Mas, infelizmente, muitas pessoas enfrentam a frustração de ver sua solicitação negada, mesmo quando há prescrição médica.
3. Por que os planos de saúde negam a cobertura de Órteses e Próteses?
Se você está enfrentando a negativa de cobertura de órteses ou próteses pelo seu plano de saúde, pode estar se perguntando por que isso aconteceu, especialmente quando esses dispositivos são essenciais para sua recuperação ou para melhorar a sua qualidade de vida.
Dentre as justificativas mais comuns estão:
Ausência de cobertura contratual
Muitos planos de saúde oferecem diferentes tipos de coberturas e, em alguns casos, as órteses e próteses não estão especificadas ou são excluídas do rol de procedimentos contratados.
Nesses casos, o plano pode alegar que o dispositivo solicitado não está coberto pelo seu contrato.
Procedimento não considerado essencial ou urgente
Alguns planos de saúde tentam argumentar que a cirurgia ou o uso do dispositivo não é uma urgência médica, ou que pode ser substituído por outras opções menos invasivas.
Contudo, a necessidade de uma prótese ou órtese, muitas vezes, é essencial para garantir a mobilidade ou a funcionalidade de uma pessoa.
Alegação de que o dispositivo não está aprovado pela ANS
A ANS estabelece um rol de procedimentos obrigatórios que os planos devem cobrir, mas algumas vezes eles tentam aplicar a ideia de que a órtese ou prótese não está dentro do rol da agência, mesmo que em alguns casos o dispositivo seja considerado de uso necessário e adequado para a condição de saúde do paciente.
Limitação de valores
Em alguns contratos de planos de saúde, há um valor máximo para a cobertura de dispositivos ortopédicos.
Se o custo da prótese ou órtese for superior ao limite estabelecido no plano, ele pode ser negado, mesmo que a necessidade seja comprovada.
Se você teve a cobertura de sua cirurgia de órtese ou prótese negada, é essencial entender que os planos de saúde não podem negar arbitrariamente o atendimento necessário para sua saúde.
Muitas vezes, o que parece ser uma recusa justificada pode ser, na verdade, uma tentativa de descumprir a legislação que os obriga a oferecer cobertura adequada.
Essas negativas, muitas vezes, são abusivas.
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, obriga a cobertura de tratamentos indispensáveis.
4. O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura de Órteses e Próteses?
É possível reverter essa negativa e garantir o tratamento necessário.
Para isso, antes de qualquer coisa, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista.
O especialista irá analisar a justificativa dada pelo plano de saúde e a urgência do caso, para entrar com uma Liminar na Justiça.
A liminar é uma decisão judicial provisória que pode ser solicitada com urgência para garantir que você tenha acesso ao tratamento necessário, mesmo que o plano de saúde ainda não tenha aceitado cobrir a cirurgia de órtese ou prótese.
Com a liminar, o juiz pode determinar, de forma rápida e eficaz, que o plano de saúde seja obrigado a autorizar a cobertura, independentemente da recusa inicial.
Mas, antes de entrar com uma Liminar, você vai precisar reunir uma série de documentos.
5. Documentos que você vai precisar.
Embora cada caso deva ser analisado individualmente, para entrar com uma Liminar contra o plano de saúde por cobertura de Órteses e Próteses negadas, em geral, você vai precisar dos documentos abaixo:
Documentos pessoais
● RG: Ou outro documento de identificação oficial com foto, como por exemplo a CNH;
● CPF;
● Comprovante de residência.
Contrato do plano de saúde
O contrato do plano de saúde é um dos documentos principais para que o advogado possa analisar a cobertura oferecida e verificar se a cirurgia de órtese ou prótese deveria, de fato, ser coberta.
Esse documento ajudará a entender as cláusulas que tratam de coberturas, exclusões e os direitos do beneficiário.
Solicitação de autorização negada
Esse documento é fundamental porque ele prova que o plano de saúde não autorizou o procedimento e será utilizado como base para a argumentação na Justiça.
Pode ser:
● Carta;
● E-mail ou;
● Outro meio formal de comunicação utilizado pela operadora do plano.
É importante que esse documento esteja completo, contendo a justificativa da recusa e qualquer outra informação relevante.
Relatórios médicos e exames
Outro documento imprescindível para uma ação judicial contra o plano de saúde é o relatório médico detalhado, que justifique a necessidade da cirurgia de órtese ou prótese.
O relatório precisa conter:
● Explicação clara do diagnóstico;
● Indicação da cirurgia;
● Urgência do procedimento.
Além disso, exames que comprovem a condição do paciente e a necessidade do tratamento são fundamentais para fortalecer a argumentação.
Isso inclui todos os exames realizados, como:
● Radiografias;
● Tomografias;
● Dentre outros exames que comprovem a necessidade da órtese ou próteses.
Provas de tentativas de solução administrativa
Antes de recorrer à Justiça, é importante tentar resolver o problema diretamente com o plano de saúde.
Para isso, é fundamental que você tenha provas dessas tentativas de negociação.
Isso inclui qualquer tipo de comunicação feita com o plano de saúde para solicitar a cobertura ou discutir a negativa.
Podem ser:
● E-mails;
● Protocolos de atendimento;
● Cartas;
● Qualquer outro meio de comunicação utilizado para tentar solucionar a questão diretamente com o plano de saúde.
Esses são os documentos cruciais tá bom?
Mas fique tranquilo, o advogado especialista em órteses, próteses e materiais cirúrgicos irá analisar o seu caso de forma assertiva para apresentar as provas necessárias para garantir todos os seus direitos.
Por falar nisso…
6. Negativa de cobertura de Órteses e Próteses: Conheça seus direitos.
Ao conseguir uma Liminar contra o plano de saúde, você tem uma série de direitos garantidos.
Conheça cada um deles:
1. Direito imediato a cirurgia
Uma vez que a liminar é concedida pela Justiça, o plano de saúde está legalmente obrigado a cobrir a cirurgia de órtese ou prótese de forma imediata.
Isso significa que você não pode ser impedido de realizar o procedimento, independentemente da negativa inicial da operadora.
Isto é, se o juiz determinar que o plano de saúde deve cobrir a cirurgia imediatamente, a operadora tem que cumprir essa decisão sem alegar mais custos ou outros obstáculos.
Qualquer resistência por parte do plano pode resultar em uma nova ação judicial para garantir o cumprimento da liminar.
2. Cobertura integral e sem restrições
A liminar garante que a cobertura seja feita de acordo com as necessidades do procedimento, sem qualquer limitação que o plano de saúde possa tentar impor.
Isso inclui materiais de alta complexidade, como próteses que podem ser de uso específico para certas condições médicas.
Caso o plano de saúde tente limitar a escolha da órtese ou prótese, a liminar deve garantir que a cobertura seja feita para o produto adequado ao seu caso, conforme prescrição médica.
3. Direito de reembolso de custos já pagos
Em alguns casos, o beneficiário pode ter realizado a cirurgia por conta própria, arcando com os custos da órtese ou prótese antes da decisão da Justiça.
Quando a liminar obriga o plano de saúde a cobrir a cirurgia, o beneficiário tem o direito de ser reembolsado pelos valores já pagos para o tratamento.
Caso você tenha pago pela cirurgia enquanto aguardava a liminar, o plano de saúde deve reembolsá-lo pelos custos, já que a decisão judicial determinou que o tratamento era de responsabilidade do plano.
4. Acompanhamento médico durante o processo
Mesmo com a liminar, você deve ter o direito de continuar com o acompanhamento médico necessário para o tratamento.
O juiz pode determinar que o plano de saúde cubra não apenas a cirurgia, mas também o tratamento pós-operatório, incluindo medicamentos, fisioterapia e qualquer outro cuidado relacionado à recuperação.
Caso a sua recuperação requeira acompanhamento contínuo, o plano de saúde deve cobrir esses custos, conforme a liminar, para garantir a sua total recuperação.
Viu só quantos direitos?
Mas, para tanto, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista em próteses, órteses e materiais cirúrgicos.
Conclusão
Prontinho.
Agora você já sabe que o plano de saúde negou a cobertura de Órteses e Próteses, você tem uma série de direitos garantidos por lei:
● Direito imediato a cirurgia
● Cobertura integral e sem restrições
● Direito de reembolso de custos já pagos
● Acompanhamento médico durante o processo
Mas, para tanto, é preciso recorrer à Justiça para garantir todos esses direitos através de uma Liminar.
Contudo, é importante destacar que a complexidade desse processo exige atenção e precisão. Nesse momento, contar com o auxílio de um advogado especialista em órteses, próteses e materiais cirúrgicos é imprescindível para que seus direitos sejam efetivamente garantidos.
Espero ter ajudado. E já sabe, se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.
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Até o próximo conteúdo.