Plano de Saúde pode Descredenciar Clínicas, Hospitais e Laboratórios?

Na escolha de um plano de saúde, além do preço, um dos critérios mais importantes é a rede de hospitais, clínicas e profissionais disponíveis.

Diante disso, o descredenciamento de profissionais e estabelecimentos levanta várias questões: o plano de saúde tem a permissão para excluir prestadores de sua rede? É possível que descredenciem hospitais?

Se um hospital, médico ou laboratório for descredenciado pelo plano de saúde, é possível restaurar a rede credenciada?

Neste texto você encontrará informações sobre:

- Em quais circunstâncias é permitido descredenciar profissionais e estabelecimentos?

- Quando o descredenciamento da rede é considerado ilegal e abusivo?

- O que fazer se o descredenciamento for considerado irregular?

O que a lei diz sobre o descredenciamento de hospitais ou laboratórios para exames?

Antes de abordar o restabelecimento da rede credenciada, é essencial entender o funcionamento do descredenciamento desses prestadores de serviço e em quais condições a exclusão ou substituição é considerada ilegal.

De acordo com o art. 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), os planos de saúde firmam um compromisso com os segurados ao incluir estabelecimentos e profissionais na rede credenciada, devendo garantir a manutenção desses prestadores durante o contrato.

No entanto, em certos casos, a substituição do profissional ou estabelecimento é permitida, desde que alguns critérios sejam cumpridos:

1. O hospital ou laboratório descredenciado deve ser substituído por um serviço equivalente.

2. É necessário informar o consumidor com 30 dias de antecedência.

3. Conforme a jurisprudência, o consumidor não pode estar internado ou em tratamento no local no momento do descredenciamento.

Em que situações é possível descredenciar profissionais e estabelecimentos?

Não é permitido remover um hospital da rede credenciada de maneira que prejudique o consumidor. Em algumas situações, a Agência Nacional de Saúde (ANS) precisa autorizar o descredenciamento.

Mesmo com a autorização da ANS, o consumidor pode defender o direito de ser atendido no local, se a autorização for considerada ilegal e prejudicial.

É essencial que um advogado especialista em ações contra planos de saúde analise o caso para verificar se o descredenciamento foi irregular e se causou prejuízo ao direito do cliente.

Quando o descredenciamento da rede é considerado ilegal e abusivo?

A ANS define que as operadoras de saúde só podem descredenciar hospitais em casos excepcionais. A substituição por outro hospital equivalente e a comunicação ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência são obrigatórias, exceto em situações de fraude ou infração sanitária ou fiscal.

Se um hospital ou clínica está em situação de calamidade sanitária, é interditado ou está em condições precárias, há justificativa para o descredenciamento. No entanto, descredenciar para reduzir custos, prejudicando o consumidor, é ilegal e pode ser contestado judicialmente.

O plano de saúde não pode simplesmente direcionar o segurado a um hospital, clínica ou profissional já existente na rede. É necessário incluir um novo prestador equivalente.

Como um advogado especializado pode ajudar?

Um advogado especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde tem conhecimento aprofundado da legislação e pode analisar o caso detalhadamente, ajudando a exigir o restabelecimento da rede credenciada.

Se o descredenciamento for ilegal e abusivo, o cliente pode reivindicar o restabelecimento da rede credenciada. Documentos como laudo clínico detalhado e comprovantes de que o profissional ou estabelecimento fazia parte da rede credenciada são essenciais.

Além disso, é necessário comprovar que não houve substituição equivalente ou que a indicação do plano de saúde já fazia parte da rede credenciada. Um advogado experiente saberá lidar com esse tipo de processo.