Problemas com Reembolso de Plano de Saúde? Entenda seus Direitos

Nos últimos meses percebe-se que há uma maior dificuldade em conseguir o reembolso com os planos de saúde.

Um dos principais motivos para esta situação é a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no processo REsp n.º 1.959.929/SP, o qual questiona a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares para clínicas que atendem segurados sem exigir pagamento imediato.

Apesar desta decisão ainda estar em discussão nos tribunais e não ter efeito vinculante a terceiros, as operadoras de plano de saúde têm aumentado as exigências para os pedidos de reembolso, com requisição de documentos adicionais.

Assim, além do recibo ou nota fiscal, estão sendo requeridos também comprovantes de pagamento, relatórios médicos e resultados de exames. Há planos de saúde que requerem a comprovação do CNES ativo de clínica.

Essas requisições adicionais geram um grande trabalho adicional para os pacientes, que precisam correr atrás de mais documentos. Ademais, a resposta de reembolso pela operadora de saúde demora, em alguns casos, 30 dias, conforme é permitido por lei. O plano pode também requerer documentação complementar, o que estende ainda mais o tempo de espera.

Para justificar a situação, as operadoras dos planos de saúde argumentam que esta burocracia adicional é necessária para evitar fraudes que têm ocorrido, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado regulamentar esta situação.

Em resposta a exigências de alguns convênios em relação ao CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) para profissionais que atendem de forma virtual, a ANS atualizou seu site com as principais regras para os pedidos de reembolso.

Segundo a ANS, é aceitável qualquer documento que comprove o pagamento do serviço, seja nota fiscal ou recibo. Ademais, para que o plano possa requerer documentos adicionais, estes devem estar previstos no contrato entre o cliente e o plano.

A ANS também ressaltou que não é necessário um CNES ativo da clínica para que seja feito o reembolso.

É importante que os clientes e pacientes tenham conhecimento destas orientações da ANS, para evitar abusos por parte das operadoras.