A cirurgia reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde?

Você sabia que, em muitos casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgias reparadoras?

Se você precisa de uma cirurgia reparadora, seja para tratar os efeitos de uma mastectomia, corrigir danos causados por acidentes ou até mesmo reparar consequências de outros procedimentos médicos, é essencial entender como funcionam os seus direitos perante o plano de saúde.

E, mais importante ainda, saber como agir caso o convênio se recuse a oferecer a cobertura.

Então, acompanhe este post até o final e dá só uma olhada no que você vai encontrar:

1. O que é uma cirurgia reparadora?

2. A cirurgia reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde?

3. Quais são os tipos de cirurgias reparadoras que devem ser cobertas pelo plano de saúde?

4. Cirurgia reparadora negada pelo plano de saúde: O que fazer?

5. Documentos que você vai precisar.

6. O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Com todas essas informações você vai ver que a lei e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garantem a cobertura de procedimentos considerados indispensáveis para a sua saúde e recuperação.

Vamos nessa?

1. O que é uma cirurgia reparadora?

Antes de tudo, é preciso entender direitinho o que é uma cirurgia reparadora.

Trata-se de um procedimento médico que tem como principal objetivo corrigir ou restaurar a funcionalidade e a aparência de uma parte do corpo que sofreu algum tipo de dano.

Esses danos podem ser decorrentes de:

● Traumas;

● Acidentes;

● Doenças graves;

● Cirurgias anteriores;

● Queimaduras;

● Condições congênitas.

Diferentemente de uma cirurgia estética, que é voltada exclusivamente para melhorar a aparência, a cirurgia reparadora busca devolver qualidade de vida ao paciente, ajudando-o a superar limitações físicas e psicológicas que prejudicam sua rotina.

Alguns exemplos comuns de cirurgia reparadora, incluem reconstrução de mama após mastectomia, reparação de lesões causadas por acidentes, correções de cicatrizes extensas ou de deformidades congênitas.

Feitos esses esclarecimentos....

2. A cirurgia reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde?

A resposta é curta e direta que sim, a cirurgia reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde.

No Brasil, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) estabelece que os planos devem cobrir todos os procedimentos que sejam indispensáveis para o tratamento e a recuperação da saúde do paciente.

Isso inclui cirurgias reparadoras que têm por objetivo:

● Restaurar a funcionalidade de uma parte do corpo afetada por acidente, doença ou condição congênita;

● Prevenir complicações futuras, como infecções ou problemas de mobilidade;

● Promover o bem-estar físico e psicológico do paciente, quando há impacto significativo na qualidade de vida.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista as cirurgias e tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.

Vamos saber quais cirurgias reparadoras devem ser cobertas pelo plano de saúde?

3. Quais os tipos de cirurgias reparadoras que devem ser cobertas pelo plano de saúde?

Mesmo que a cirurgia reparadora específica não esteja listada no Rol da ANS, é possível exigir a cobertura se o médico justificar sua necessidade com base em critérios clínicos.

Saiba quais tipos de cirurgias reparadoras que devem ser cobertas pelo plano de saúde:

● Reconstrução mamária após mastectomia: Garantida por lei para pacientes que tratam ou trataram câncer de mama;

● Correções pós-bariátricas: Como retirada de excesso de pele, que pode causar infecções ou prejudicar a mobilidade;

● Reparação de deformidades faciais ou corporais após acidentes: Para restaurar funções ou evitar sequelas graves;

● Tratamento de queimaduras ou cicatrizes deformantes: Quando comprometem a funcionalidade ou a saúde mental do paciente.

E aí que está o “X” da questão. Muitas pessoas enfrentam dificuldades com operadoras que negam cobertura, alegando que a cirurgia é meramente estética.

E o que fazer nessa situação?

4. Cirurgia reparadora negada pelo plano de saúde: O que fazer?

Infelizmente, não é raro que operadoras de saúde alegarem que a cirurgia é estética para tentar escapar da responsabilidade de custeá-la.

E muitas vezes, os beneficiários desconhecem a abrangência desses tratamentos e, consequentemente, seus direitos.

Pois bem.

A lei é clara em proteger os beneficiários quando a cirurgia reparadora é essencial para a saúde, funcionalidade ou qualidade de vida.

Portanto, se a cirurgia reparadora foi negada pelo plano de saúde, antes de qualquer coisa, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado.

O especialista irá analisar o seu caso de forma assertiva e ingressar com uma Ação na Justiça para garantir todos os seus direitos!

Mas, antes de mover a ação judicial, você vai precisar ter uma série de documentos em mãos.

5. Documentos que você vai precisar.

Vamos explicar tudo o que você precisa reunir para entrar com uma ação na Justiça e garantir o tratamento necessário.

Anote aí:

Contrato do plano de saúde

O contrato é a base da relação entre você e o plano de saúde.

Ele deve ser analisado detalhadamente para verificar quais procedimentos estão cobertos, identificar possíveis cláusulas abusivas e comprovar a relação contratual.

Laudos médicos

Este é um dos documentos mais importantes. O laudo médico deve:

● Explicar o diagnóstico da sua condição;

● Justificar a necessidade da cirurgia reparadora como um procedimento essencial para a sua saúde e qualidade de vida;

● Indicar os riscos à sua saúde caso a cirurgia não seja realizada.

Quanto mais detalhado e técnico for o laudo, melhor será sua base para a ação judicial.

Solicitação formal ao plano de saúde

É importante ter o protocolo da solicitação feita ao plano de saúde.

Esse documento comprova que você pediu a cobertura da cirurgia de forma oficial.

Negativa de cobertura de cirurgia reparadora negada pelo plano de saúde

O plano de saúde deve justificar por escrito a recusa de cobrir o procedimento.

Essa negativa é essencial para demonstrar que houve descumprimento contratual e pode ser usada como base para argumentar que a recusa foi abusiva.

Exames e relatórios médicos

Inclua todos os exames, relatórios e documentos médicos que comprovem a necessidade da cirurgia.

Isso pode incluir:

● Resultados de exames de imagem: Raio-X, ultrassom ou ressonância magnética;

● Relatórios sobre o impacto da condição na sua funcionalidade e saúde.

Notificações ou reclamações feitas ao plano de saúde

Se você já entrou em contato com a operadora para questionar a negativa, guarde os registros dessas comunicações, como protocolos de atendimento, e-mails ou cartas enviadas.

Provas de pagamentos em dia das mensalidades do plano de saúde

Comprovar que você está em dia com as mensalidades do plano é essencial para afastar qualquer argumento de inadimplência.

Documentos de identificação pessoal

● RG;

● CPF;

● Comprovante de residência atualizado.

Lembrando que esses são os documentos fundamentais tá bom? O seu advogado de confiança vai analisar o seu caso de forma assertiva para garantir todas as provas necessárias.

E com todos os documentos em mãos, o advogado especializado irá entrar com um pedido de Liminar contra o plano de saúde para garantir a cobertura do seu tratamento o mais rápido possível.

Para esclarecer...

Liminar

Uma liminar é uma decisão judicial concedida de forma rápida e emergencial, quando o juiz reconhece que há risco de prejuízo irreparável caso a questão não seja resolvida imediatamente.

No caso da cirurgia reparadora, a liminar pode obrigar o plano de saúde a autorizar o procedimento com urgência, garantindo que sua saúde não seja colocada em risco.

Deu pra entender direitinho?

6. O que acontece se você vender a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Após a Liminar ser concedida, você tem uma série de direitos garantidos.

São eles:

1. Realização imediata da cirurgia reparadora

Com a liminar em mãos, o plano de saúde é obrigado a autorizar e cobrir a cirurgia reparadora.

Isso inclui todas as despesas necessárias para o procedimento, como:

● Honorários médicos;

● Material cirúrgico;

● Internação hospitalar;

● Cuidados pós-operatórios.

A recusa do plano em cumprir a liminar pode levar à aplicação de multas diárias (astreintes), além de sanções legais.

2. Cobertura total do procedimento

O plano de saúde não pode impor limitações ou condições extras que não estavam previstas no contrato.

A cobertura deve ser integral, respeitando o que o médico responsável indicou como necessário para a sua recuperação.

3. Atendimento sem cobranças indevidas

Se o hospital ou médico tentar cobrar algum valor diretamente de você, isso pode ser contestado.

Com a liminar, todas as despesas relacionadas à cirurgia devem ser custeadas pelo plano de saúde, sem custos adicionais para o paciente.

4. Continuidade do tratamento pós-cirúrgico

A liminar também cobre os tratamentos posteriores à cirurgia, caso sejam necessários, como sessões de fisioterapia, medicação e consultas de acompanhamento.

5. Proteção contra cancelamento do plano de saúde

Após a concessão da liminar, o plano de saúde não pode cancelar o contrato ou criar dificuldades para o atendimento. Qualquer tentativa de retaliação por parte da operadora deve ser imediatamente comunicada ao advogado e à Justiça.

6. Indenização por danos morais

Além de garantir a cirurgia, é possível entrar com um pedido de indenização por danos morais, caso a negativa tenha causado sofrimento emocional, agravamento da sua condição de saúde ou outros prejuízos.

Viu só quantos direitos?

No entanto, é crucial contar com o auxílio de um bom advogado especialista em cobertura negada plano de saúde, para evitar que o plano de saúde descumpra a decisão ou crie novas barreiras.

Conclusão

Prontinho.

Se você precisa de uma cirurgia reparadora e está enfrentando dificuldades com o plano de saúde, agora já conhece todos os seus direitos como consumidor e como paciente e que esses direitos estão amparados pela lei.

A cirurgia reparadora é uma necessidade para restaurar sua saúde e bem-estar.

Felizmente, você está mais preparado para enfrentar este tipo de situação. Afinal, só aqui nós mostramos:

● O que é uma cirurgia reparadora

● Cirurgia reparadora deve ser coberta pelo plano de saúde

● Quais são os tipos de cirurgias reparadoras que devem ser cobertas pelo plano de saúde

● Cirurgia reparadora negada pelo plano de saúde: O que fazer

● Documentos que você vai precisar

● O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde

O próximo passo é buscar o auxílio de um bom advogado especialista em cobertura negada plano de saúde para garantir todos os seus direitos.

Espero ter ajudado. Mas, se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.

Ah, e se você conhece alguém que teve a cirurgia reparadora negada pelo plano de saúde, compartilhe este post.