Procedimento médico negado pelo plano de saúde: O que fazer?

Se você teve um procedimento médico negado pelo seu plano de saúde, é natural que se sinta frustrado e até mesmo desorientado, principalmente em um momento de necessidade de cuidados médicos.

Contudo, muitas dessas negativas são abusivas.

Em outras palavras, significa que você pode processar o plano de saúde e exigir a cobertura do procedimento médico.

Esse assunto te interessa?

Então continue acompanhando este post até o final.

Aqui nós vamos explicar por que os planos de saúde negam procedimentos médicos, quais são os direitos e o caminho para conseguir o procedimento médico na Justiça.

Você vai descobrir aqui neste post:

1. O que são procedimentos médicos?

2. Por que os planos de saúde negam procedimentos médicos?

3. Procedimento médico negado pelo plano de saúde: O que fazer?

4. Documentos que você vai precisar.

5. O que acontece ao vencer a Ação na Justiça?

Lembre-se: O auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde pode ser crucial para reverter a negativa e garantir que você receba o tratamento necessário.

Vamos nessa?

1. O que são procedimentos médicos?

Antes de tudo, é preciso entender direitinho o que são procedimentos médicos.

Procedimentos médicos são todas as intervenções realizadas por profissionais da saúde com o objetivo de diagnosticar, tratar, prevenir ou acompanhar doenças e condições de saúde.

Esses procedimentos podem variar desde exames simples, como um hemograma, até cirurgias complexas e tratamentos contínuos, como quimioterapia.

De forma geral, podemos dividir os procedimentos médicos em algumas categorias:

● Exames diagnósticos: Incluem exames laboratoriais, radiografias, ressonâncias magnéticas, tomografias, ultrassonografias, entre outros;

● Tratamentos clínicos e terapias: Como fisioterapia, hemodiálise e quimioterapia;

● Procedimentos cirúrgicos: Desde cirurgias minimamente invasivas até procedimentos de alta complexidade;

● Internações e acompanhamento médico: Em hospitais ou unidades especializadas.

Feitos esses esclarecimentos....

2. Por que os planos de saúde negam procedimentos médicos?

Se você teve um procedimento médico negado pelo plano de saúde, saiba que isso é mais comum do que deveria.

Os planos de saúde costumam justificar a recusa de um procedimento com base em algumas alegações padronizadas.

Veja os principais motivos:

Procedimento fora do rol da ANS

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) define uma lista mínima de tratamentos obrigatórios.

Muitos planos alegam que se o procedimento não está nessa lista, não há obrigação de cobertura.

Mas atenção: o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita os tratamentos que podem ser cobertos. Se o médico indicar um procedimento necessário e não houver alternativa eficaz dentro do rol, o plano pode ser obrigado a cobrir.

Período de carência

Se o contrato ainda estiver dentro do período de carência, o plano pode negar a cobertura.

A carência varia conforme o tipo de atendimento:

● 24 horas para urgências e emergências;

● 180 dias para consultas, exames e cirurgias;

● 300 dias para parto;

● 24 meses para doenças preexistentes.

Porém, se for um caso de urgência ou emergência, o plano não pode exigir carência e deve cobrir o atendimento. Guarde bem essa informação, tá bom?

Tratamento considerado experimental

Planos de saúde podem negar procedimentos alegando que são experimentais ou sem comprovação científica suficiente.

Isso ocorre principalmente com novos medicamentos, cirurgias inovadoras ou terapias personalizadas.

Falta de cobertura contratual

Alguns planos possuem cobertura reduzida, excluindo internações, determinados tratamentos ou exames mais complexos.

Ausência de indicação médica suficiente

O plano pode alegar que o procedimento não é necessário ou que existem alternativas mais simples.

Isso ocorre com frequência em casos de cirurgias, tratamentos prolongados e medicamentos de alto custo.

Falta de cobertura para doenças preexistentes

Se a operadora alega que o procedimento está relacionado a uma doença preexistente não declarada no momento da contratação, pode tentar negar a cobertura.

Exigência de autorização prévia

Muitas vezes, o plano impõe burocracias excessivas para conceder autorização, o que pode atrasar ou até impedir o tratamento.

Em alguns casos, isso pode ser considerado prática abusiva.

As operadoras utilizam justificativas diversas para recusar a cobertura, mas nem sempre essa negativa é válida.

Continue me acompanhando.

3. Procedimento médico negado pelo plano de saúde: O que fazer?

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um procedimento médico essencial para o seu tratamento, saiba que você não está sozinho.

Muitos pacientes enfrentam esse problema diariamente.

Mas, e se eu te disser que não é bem assim?

Essa recusa pode ser ilegal e você tem o direito de buscar a Justiça para garantir a realização do procedimento.

Para tanto, antes de mais nada, o mais indicado é buscar o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

O especialista irá entrar com uma liminar na Justiça, para garantir todos os seus direitos.

Para esclarecer...

O que é uma liminar

A liminar é uma decisão judicial de urgência que pode obrigar o plano de saúde a autorizar o procedimento imediatamente.

O objetivo é evitar que o paciente fique sem tratamento enquanto aguarda a decisão final da ação.

Geralmente, a liminar é analisada pelo juiz em 24 a 72 horas.

Nos casos mais urgentes, a decisão pode sair no mesmo dia.

Se concedida, o plano de saúde será obrigado a autorizar o procedimento imediatamente.

Mas, para entrar com uma liminar, você vai precisar ter uma série de documentos em mãos.

4. Documentos que você vai precisar.

Quanto mais bem documentado estiver o seu caso, maiores serão as chances de conseguir uma decisão favorável rapidamente obrigando o plano a autorizar o procedimento de imediato.

Confira os documentos que você vai precisar:

1. Carteirinha do plano de saúde

Documento que comprova que você é beneficiário do plano.

2. Contrato do plano de saúde

Importante para verificar quais coberturas estão previstas e identificar possíveis cláusulas abusivas.

3. Comprovantes de pagamento das mensalidades

Mostram que o plano está ativo e que não há inadimplência, impedindo a operadora de alegar falta de pagamento.

4. Relatório médico detalhado

Esse é o documento mais importante.

Ele deve ser emitido pelo médico responsável e conter:

● Diagnóstico detalhado;

● Indicação do procedimento solicitado;

● Justificativa da necessidade do procedimento;

● Consequências da não realização do tratamento;

● CID (Classificação Internacional de Doenças).

5. Pedido de cobertura feito ao plano de saúde

Pode ser um documento oficial do hospital ou do próprio médico que solicitou a autorização do procedimento.

6. Negativa formal do plano de saúde

O plano é obrigado a fornecer um documento escrito explicando o motivo da negativa.

Caso a operadora se recuse a fornecer essa negativa por escrito, faça uma reclamação na ANS e registre essa recusa.

7. Exames, laudos e receitas médicas

Qualquer documento que comprove a necessidade do tratamento indicado pelo médico.

8. Provas de urgência

Se a situação for urgente, laudos médicos que atestem o risco de agravamento do quadro de saúde são essenciais.

9. Comprovante de reclamação na ANS

Embora não seja obrigatório, pode ajudar a demonstrar que o paciente tentou resolver o problema administrativamente.

10. Documentos pessoais

● RG e CPF do paciente

● Comprovante de residência atualizado

✅Esses são os documentos indispensáveis.

Mas fique tranquilo.

O seu advogado de confiança irá analisar o seu caso de forma assertiva para apresentar todas as provas necessárias na Justiça.

5. O que acontece ao vencer a Ação na Justiça?

Muitos pacientes não sabem, mas a vitória na ação judicial pode garantir não apenas a autorização do procedimento, mas também indenizações financeiras, reembolso de despesas médicas e até compensação por danos morais.

Conheça cada um desses direitos:

1. Autorização do procedimento negado

Se a negativa for considerada abusiva, a Justiça obriga o plano de saúde a cobrir o procedimento.

Se o processo incluir um pedido de liminar, essa autorização pode sair rapidamente, garantindo que o tratamento não seja adiado.

2. Reembolso das despesas médicas

Se, devido à negativa, você precisou pagar particular pelo procedimento, exames ou medicamentos, o plano pode ser condenado a reembolsar integralmente esses valores.

Para isso, é essencial guardar todos os recibos e notas fiscais das despesas.

3. Indenização por danos morais

A recusa indevida de um tratamento médico pode causar grande sofrimento ao paciente, tanto físico quanto emocional.

Por isso, os tribunais frequentemente condenam os planos de saúde a pagar indenização por danos morais, especialmente quando a negativa coloca a vida do paciente em risco.

O valor da indenização varia conforme o caso, mas pode chegar a dezenas de milhares de reais.

4. Multa diária por descumprimento de decisão judicial

Se o plano de saúde não cumprir a ordem da Justiça dentro do prazo determinado, pode ser penalizado com multa diária (astreintes), que pode ser revertida para o paciente.

5. Manutenção do contrato sem reajuste abusivo

Em alguns casos, planos de saúde aplicam aumentos abusivos ou tentam rescindir o contrato de pacientes que acionaram a Justiça.

Se isso acontecer, a Justiça pode determinar a manutenção do contrato sem reajustes indevidos.

Viu só quantos direitos?

Mas, para tanto, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

Importância de contar com o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

Ao enfrentar uma negativa de cobertura, contar com um advogado especializado pode ser decisivo para reverter a situação com mais rapidez e segurança.

Veja algumas vantagens de ter um especialista ao seu lado:

● Análise do seu caso com base na legislação e jurisprudência;

● Intervenção extrajudicial para tentar resolver o problema sem necessidade de ação judicial;

● Ajuizamento da ação com pedido de urgência, se necessário;

● Acompanhamento do processo para garantir que o plano cumpra a decisão judicial.

Além disso, em muitos casos, a Justiça pode condenar o plano de saúde ao pagamento de danos morais, especialmente se a negativa causar sofrimento desnecessário ao paciente.

Conclusão

Prontinho.

Se você teve um procedimento médico negado pelo plano de saúde, é fundamental agir com rapidez e estratégia.

Muitas das recusas das operadoras são indevidas e podem ser revertidas por meio de medidas extrajudiciais ou ação judicial.

O mais importante é não aceitar a negativa sem questionamento, pois a sua saúde deve ser prioridade.

Felizmente você está mais preparado para ir em busca de seus direitos.

Afinal, só aqui neste post nós mostramos:

● O que são procedimentos médicos

● Por que os planos de saúde negam procedimentos médicos

● Procedimento médico negado pelo plano de saúde: O que fazer

● Documentos que você vai precisar

● O que acontece ao vencer a Ação na Justiça

Contar com um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde não apenas aumenta suas chances de sucesso, mas também assegura que seus direitos sejam defendidos da maneira correta.

O suporte jurídico pode garantir uma solução mais rápida e eficaz, evitando prejuízos à sua saúde e ao seu bem-estar.

Se você está enfrentando essa situação, busque orientação jurídica o quanto antes.

O acesso ao tratamento adequado é um direito do paciente, e nenhuma operadora pode negá-lo de forma arbitrária.

Espero ter ajudado. Mas, se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.

Leia também:

 Retinoblastoma: O plano de saúde pode ser obrigado a pagar mesmo sem credenciamento?

Plano de saúde pode limitar tempo de internação?

Lorbrena (Lorlatininibe): Indicação, Acesso, Direitos dos Pacientes.

Até o próximo conteúdo.