Quando posso pedir reembolso pelo plano de saúde?

Se você tem um plano de saúde e precisou pagar por uma consulta, exame ou procedimento médico do próprio bolso, deve estar se perguntando: "Posso pedir reembolso? O plano é obrigado a me devolver o valor?"

Se essas dúvidas passarem pela sua cabeça, você está no lugar certo!

Neste artigo, vou te explicar tudo sobre o reembolso pelo plano de saúde, quais os casos em que ele é permitido e como você pode reivindicar esse direito.

E tem muito mais. Confira o que você vai encontrar aqui:

1. O que é reembolso pelo plano de saúde?

2. Como saber se meu plano de saúde cobre reembolso?

3. Quando posso pedir reembolso pelo plano de saúde?

4. Reembolso negado pelo plano de saúde: O que fazer?

5. Documentos que você vai precisar.

6. O que acontece ao vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Além disso, vamos falar sobre a importância de contar com o auxílio de um advogado especialista para garantir que o plano de saúde cumpra com o que deve.

Vamos lá?

Então, vamos nessa?

1. O que é o reembolso pelo plano de saúde?

Antes de tudo, é preciso entender direitinho o que é o reembolso pelo plano de saúde.

O reembolso é a devolução, total ou parcial, do valor pago pelo beneficiário em um atendimento médico realizado fora da rede credenciada do plano.

Isso significa que, se você foi atendido por um profissional, hospital ou clínica que não faz parte da rede do seu plano, pode ter direito a receber de volta o valor gasto.

O valor do reembolso pode variar conforme o contrato do plano e o tipo de serviço realizado.

Em alguns casos, o plano pode cobrir o valor total, mas, na maioria das vezes, há um limite definido para cada tipo de procedimento.

Por exemplo, um plano pode oferecer reembolso de até R$300,00 por consulta médica, mas se o médico cobrar R$500,00, você terá que arcar com a diferença.

Mas atenção: Nem todo plano de saúde cobre reembolso! Isso depende da modalidade do seu contrato.

Vamos entender isso melhor?

2. Como saber se meu plano de saúde cobre reembolso?

Essa é uma dúvida muito comum. Pois bem.

Nem todo plano de saúde cobre reembolso.

A cobertura desse direito depende da modalidade do plano contratado:

Plano de saúde com livre escolha (ou com reembolso)

Nessa modalidade, o beneficiário pode escolher qualquer profissional ou estabelecimento de saúde, mesmo que não esteja na rede credenciada, e solicitar reembolso das despesas médicas dentro dos limites estabelecidos no contrato.

São comuns em planos empresariais mais completos e planos individuais ou familiares de categorias superiores.

Plano com rede credenciada

O atendimento deve ser feito nos hospitais, clínicas e profissionais credenciados.

O reembolso, nesses casos, geralmente só ocorre em situações excepcionais, como urgência e emergência em locais onde não há rede disponível.

Dessa forma, é essencial verificar no contrato do seu plano se existe a possibilidade de reembolso e quais são os valores e percentuais cobertos. E para isso, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista para entender todos os seus direitos.

Atenção!

Mesmo que seu plano de saúde tenha uma rede credenciada, há situações em que você pode solicitar reembolso.

Vamos descobrir quais são essas situações?

3. Quando posso pedir reembolso pelo plano de saúde?

Como vimos há pouco, nem toda despesa médica dá direito ao reembolso.

Porém, existem situações específicas em que a solicitação pode ser feita.

Veja os principais casos:

● Atendimento fora da rede credenciada: Se o seu plano tem a opção de reembolso e você escolheu ser atendido por um médico ou hospital fora da rede do convênio, pode pedir o reembolso;

● Falta de profissionais credenciados disponíveis: Se houver indisponibilidade de médicos, hospitais ou especialistas na sua região, e você precisar procurar um profissional fora da rede credenciada, pode solicitar o reembolso;

● Urgência ou Emergência: Em casos de urgência ou emergência, se você precisar de atendimento imediato e não houver tempo hábil para procurar um profissional da rede credenciada, o reembolso pode ser solicitado;

● Tratamentos específicos não disponíveis na rede credenciada: Se o plano de saúde cobre determinado tratamento, mas não oferece profissionais ou clínicas credenciadas para realizá-lo, você pode buscar o serviço por conta própria e solicitar o reembolso;

● Erro da operadora do plano de saúde: Se o plano negar indevidamente um atendimento que deveria cobrir e você pagar pelo serviço, pode depois requerer o reembolso.

Vou mostrar alguns exemplos para ficar mais claro.

Exemplo 1: Consulta médica particular

João tem um plano de saúde com reembolso, mas não encontrou um cardiologista da rede credenciada com agenda disponível.

Ele decide consultar um médico particular e paga R$500,00.

Depois, solicita o reembolso ao plano, que devolve R$350,00 conforme o contrato.

Exemplo 2: Cirurgia de emergência

Maria sofre um acidente e precisa de uma cirurgia de urgência, mas o hospital credenciado mais próximo não tem estrutura para o procedimento.

Ela faz a cirurgia em um hospital particular e, posteriormente, pede o reembolso ao plano de saúde.

Exemplo 3: Exame não disponível na rede credenciada

Carlos precisa fazer um exame genético coberto pelo plano, mas nenhum laboratório credenciado realiza esse exame.

Ele faz o exame em um laboratório particular e depois solicita o reembolso.

Ficou mais claro com esses exemplos?

No entanto, nem sempre os planos de saúde cumprem corretamente as regras de reembolso, e muitas vezes os beneficiários têm seus pedidos negados de forma indevida.

E o que fazer nessa situação?

4. Reembolso negado pelo plano de saúde: O que fazer?

Se você foi surpreendido com o reembolso negado pelo seu plano de saúde, é importante entender que você tem direitos.

Mas, antes de qualquer coisa, o mais indicado é buscar o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde para verificar o motivo da negativa.

Os planos de saúde costumam dar uma justificativa, que pode estar relacionada a falhas no processo de solicitação, à documentação incompleta ou, até mesmo, a cláusulas do contrato que não cobrem aquele procedimento específico.

O advogado irá analisar seu contrato, verificar as condições de cobertura e, caso o reembolso seja de fato devido, ajudar a cobrar esse valor por meio da justiça.

Por que é crucial contar com um advogado especialista?

Entrar com uma ação contra um plano de saúde exige conhecimento técnico e experiência jurídica.

Um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde poderá verificar todos os detalhes do seu caso, entender a legislação vigente, e tomar as medidas necessárias para garantir que seus direitos sejam respeitados.

Além disso, ele poderá intermediar a negociação com o plano de saúde e, se necessário, ajuizar uma ação judicial para buscar o reembolso a que você tem direito.

5. Documentos que você vai precisar.

Para entrar com uma Ação na Justiça, você vai precisar reunir os seguintes documentos:

Contrato do Plano de Saúde

O primeiro documento essencial é o contrato do plano de saúde.

Ele é o instrumento que formaliza o acordo entre você e a operadora do plano, contendo todas as condições, direitos e deveres das partes envolvidas.

O contrato vai detalhar as coberturas previstas, as exclusões e as cláusulas relacionadas ao reembolso, além de eventuais limitações.

Portanto, é importante que você tenha uma cópia completa do contrato.

Notificação de Negativa de Reembolso

Outro documento fundamental é a notificação de negativa do reembolso.

Essa notificação é geralmente enviada pelo plano de saúde para explicar por que o reembolso foi negado.

Ela pode vir em formato físico ou eletrônico e deve conter a justificativa da operadora, o que facilitará a análise do advogado.

Se você não recebeu essa notificação por escrito, pode ser importante solicitar ao plano para formalizar a negativa.

Comprovantes de Pagamento ao Prestador de Serviço

Você precisará também dos comprovantes de pagamento que você fez diretamente ao prestador de serviço de saúde, como:

Consultas;

Exames;

Procedimentos realizados fora da rede credenciada do plano.

Isso pode incluir recibos, notas fiscais ou extratos bancários que comprovem que o valor foi pago. Esses documentos são essenciais para comprovar que você de fato arcou com os custos dos serviços.

Laudos Médicos ou Relatórios de Exames

Em casos de reembolso para consultas ou exames, o laudo médico ou relatório de exames será necessário para demonstrar que o procedimento foi realizado e que ele se encaixa nas condições de cobertura do seu plano de saúde.

O laudo também serve para comprovar a necessidade do procedimento ou atendimento médico, especialmente quando se trata de serviços de urgência ou emergência.

Solicitação Formal de Reembolso

Antes de entrar com a ação judicial, é comum que o cliente tenha feito uma solicitação formal de reembolso para o plano de saúde, que deve ser feita por escrito.

Essa solicitação, geralmente acompanhada de todos os comprovantes dos serviços e pagamentos, deve ser enviada à operadora do plano.

Se o reembolso for negado, essa solicitação deve ser apresentada no processo para demonstrar que o problema foi tentado resolver diretamente com a operadora.

Comunicações com o Plano de Saúde

Se houver outras comunicações trocadas entre você e o plano de saúde, como e-mails, mensagens ou registros de atendimentos telefônicos, elas também devem ser reunidas.

Esses registros podem ajudar a comprovar que você tentou resolver a situação de maneira amigável antes de recorrer à Justiça.

Documentos Pessoais

Por fim, você precisará apresentar alguns documentos pessoais, como:

● Documento de identidade (RG ou CPF);

● Comprovante de residência, para que seja possível verificar sua localidade;

● Carteira do plano de saúde, para confirmar que você está inscrito na operadora e com o contrato ativo.

6. O que acontece ao vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Quando você vence a ação judicial contra o plano de saúde, tem uma série de direitos que são garantidos pela decisão judicial.

Conheça cada um de seus direitos:

Recebimento do Reembolso Integral

O direito mais óbvio ao vencer uma ação contra o plano de saúde é o recebimento do reembolso integral pelo valor que você pagou ao prestador de serviços de saúde.

Se o juiz entender que a negativa do plano de saúde foi indevida, ele determinará que o valor que você gastou seja reembolsado, com correção monetária, juros e, em alguns casos, até mesmo honorários advocatícios.

Correção Monetária e Juros

A correção monetária e os juros são elementos essenciais para garantir que o valor que você recebeu e gastou seja compensado pela inflação e pelo tempo de espera.

O plano de saúde não pode se negar a pagar esses encargos, pois a dívida que ele tem com você é datada e precisa ser ajustada.

Isso assegura que o valor reembolsado seja equivalente ao que você efetivamente gastou, levando em consideração o tempo que passou desde a negativa do reembolso.

Possibilidade de Reembolso de Procedimentos Futuramente Realizados

Se o juiz concluir que a negativa do reembolso foi indevida, ele poderá determinar que, em casos futuros de procedimentos semelhantes, o plano de saúde deverá reembolsar os custos sem a necessidade de novo processo judicial.

Isso pode garantir uma maior transparência e confiança nas futuras interações com o plano de saúde.

Dano Moral

Em casos em que a negativa do reembolso causou prejuízos significativos, como danos à saúde ou sofrimento excessivo, é possível pedir uma indenização por danos morais.

Isso ocorre quando a recusa do plano de saúde causa transtornos emocionais ou problemas de saúde que poderiam ter sido evitados.

Embora nem todos os casos envolvem danos morais, se o juiz entender que a operadora foi negligente ou agiu de forma abusiva, ele poderá determinar o pagamento de uma compensação por isso.

Apesar de existir um amparo legal para os direitos dos consumidores de planos de saúde, enfrentar uma operadora na justiça pode ser desafiador.

É fundamental contar com a ajuda de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde para garantir que seus direitos sejam efetivamente respeitados

Conclusão

Com todas essas informações, você viu que o reembolso o reembolso pelo plano de saúde é um direito garantido aos beneficiários em determinadas situações, como:

● Atendimento fora da rede credenciada

● Falta de profissionais credenciados disponíveis

● Urgência ou Emergência

● Tratamentos específicos não disponíveis na rede credenciada

● Erro da operadora do plano de saúde

No entanto, nem todos os planos de saúde oferecem essa cobertura, e é fundamental conhecer as cláusulas do contrato para entender quando e como solicitar o reembolso.

Portanto, se você tem dúvidas sobre quando pedir reembolso ou está enfrentando problemas com seu plano de saúde, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista.

Ele pode garantir que você receba o que é seu por direito, com o suporte necessário para lidar com todas as etapas do processo, desde a solicitação até o recebimento do reembolso.

Espero ter ajudado.

Leia também:

 Quanto tempo posso processar um médico por erro médico?

Unimed descredencia A.C. Camargo: Conheça seus direitos.

Quem tem câncer pode contratar plano de saúde?

Até o próximo conteúdo.