Cifoplastia: A cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde?

Se você foi diagnosticado com uma fratura por compressão vertebral, provavelmente já ouviu falar da Cifoplastia como uma solução eficaz para aliviar a dor e restaurar a estabilidade da sua coluna.

No entanto, uma das maiores dúvidas dos pacientes é sobre a cobertura desse procedimento pelos planos de saúde.

Afinal, a Cifoplastia é um tratamento moderno e especializado, mas será que o seu plano de saúde é obrigado a cobri-la?

Você vai descobrir essa resposta neste post que preparamos para você.

Confira um pouquinho do que você vai encontrar aqui:

1. O que é Cifoplastia?

2. Cifoplastia: A cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde?

3. Cifoplastia negada pelo plano de saúde: O que fazer?

4. Documentos necessários para entrar com Ação na Justiça contra o plano de saúde.

5. O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Vamos começar?

1. O que é Cifoplastia?

A Cifoplastia é um procedimento médico minimamente invasivo utilizado para tratar fraturas nos ossos da coluna vertebral, conhecidas como fraturas por compressão vertebral.

Essas fraturas são bastante comuns em pessoas com osteoporose, mas também podem ocorrer em casos de traumas ou doenças como o câncer que afetam os ossos.

A cirurgia tem como objetivo aliviar a dor, estabilizar a vértebra fraturada e restaurar a altura da coluna, trazendo mais qualidade de vida ao paciente.

O procedimento consiste na introdução de um balão na vértebra fraturada, que é inflado para criar espaço e corrigir a deformidade.

Após isso, é injetado cimento ósseo para preencher a área e estabilizar a coluna.

Por ser um tratamento moderno e altamente eficaz, ele é muitas vezes indicado por médicos como a melhor solução para casos que não respondem bem a medicamentos ou fisioterapia.

Agora, é comum surgir a dúvida: será que o plano de saúde deve cobrir a Cifoplastia?

Você vai descobrir a resposta no próximo tópico.

2. Cifoplastia: A cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde?

Essa é uma preocupação comum, especialmente porque a Cifoplastia é um procedimento essencial para tratar fraturas vertebrais e melhorar significativamente a qualidade de vida de quem sofre com essa condição.

Embora os planos de saúde sigam uma lista mínima de procedimentos obrigatórios, regulada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível que tratamentos recomendados por médicos, como a cifoplastia, sejam cobertos, mesmo que não estejam explicitamente listados.

Mas, para tanto, é crucial que o procedimento de Cifoplastia seja indicado por um médico especializado, pois ele é quem vai garantir que o tratamento é necessário para o seu caso específico.

Quando o médico prescreve a cifoplastia, ele está fundamentando o procedimento como essencial para a sua saúde, o que pode ser crucial para garantir a cobertura do plano de saúde.

Agora, caso o plano de saúde se recuse a cobrir a cirurgia, é importante que você saiba que tem direitos.

Vamos entender isso melhor?

3. Cifoplastia negada pelo plano de saúde: O que fazer?

Quando o seu médico indica essa cirurgia como a melhor opção para aliviar a dor e recuperar a qualidade de vida, você espera que o plano de saúde cubra o procedimento.

No entanto, muitos pacientes se deparam com a negativa da cobertura da cirurgia, o que pode gerar grandes preocupações.

A boa notícia é que a Cifoplastia é uma questão de direito! Isso mesmo que você leu!

Em situações em que a Cifoplastia é a única opção eficaz para aliviar a dor e recuperar a mobilidade do paciente, a negativa de cobertura do plano de saúde pode ser interpretada como abusiva.

Mesmo que o procedimento não esteja expressamente listado no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), se o médico especialista indicar a Cifoplastia como um tratamento necessário para a sua saúde, o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento.

Nesse caso, antes de qualquer coisa, o mais recomendado é buscar o auxílio de um advogado especialista para entrar com um pedido de Liminar na Justiça para garantir que a cirurgia seja realizada.

A liminar é uma medida judicial urgente, que visa garantir que a cobertura do plano de saúde seja fornecida de imediato, sem esperar o julgamento final do processo.

Mas para que essa ação tenha êxito, é necessário reunir toda a documentação exigida para comprovar a necessidade do procedimento e os prejuízos causados pela negativa.

4. Documentos necessários para entrar com Ação na Justiça contra o plano de saúde.

Confira agora quais são os documentos que não podem faltar para entrar com uma Ação contra o plano de saúde.

Documentos pessoais

Primeiramente, é necessário apresentar documentos pessoais que comprovem sua identidade.

Esses documentos são essenciais para qualquer processo judicial e são usados para garantir que você seja identificado corretamente na ação.

São eles:

● RG: Ou outro documento de identificação original com foto;

● CPF;

● Comprovante de residência atualizado: Pode ser uma conta de água, luz, telefone, dentre outras;

● Carteira do plano de saúde: Para provar que você é o beneficiário do plano.

Documentos médicos que comprovam a necessidade da Cifoplastia

O passo mais importante para convencer o juiz a conceder a liminar é a documentação médica que comprove a necessidade urgente do procedimento.

Como a cirurgia de cifoplastia é indicada para tratar fraturas vertebrais, é fundamental que você tenha relatórios e exames que detalham sua condição clínica e a recomendação médica para a cirurgia.

● Relatório médico detalhado: Um laudo emitido pelo seu médico especialista, explicando a condição de saúde que exige a cirurgia de cifoplastia. Este relatório deve ser claro, especificando as dores, os riscos de não realizar o procedimento e os benefícios esperados com a cirurgia;

● Exames médicos: Todos os exames que comprovem a fratura vertebral ou a condição que necessita da cifoplastia devem ser apresentados. Exemplos de exames incluem raio-x, tomografia, ressonância magnética ou outros exames que evidenciem o problema médico;

● Indicação formal para cirurgia: O seu médico deve formalizar a indicação de cifoplastia, deixando claro que o procedimento é o mais indicado para o seu quadro clínico. Isso é fundamental para demonstrar que o plano de saúde não pode negar o procedimento com base em qualquer argumento de "não necessidade".

Histórico de negativa de cobertura pelo plano de saúde

Outro documento fundamental é o histórico de negativa de cobertura do plano de saúde, que será utilizado como prova de que a operadora se recusou a cobrir o tratamento.

A documentação relacionada à negativa pode ser fundamental para a análise da situação.

Isso inclui:

● Carta de negativa do plano de saúde: Quando o plano de saúde nega a cobertura de um procedimento, ele tem a obrigação de enviar uma notificação por escrito, explicando os motivos da recusa. Essa carta deve ser anexada ao processo judicial;

● Protocolos de atendimento: Caso você tenha entrado em contato com o plano de saúde para tentar resolver a situação, é importante apresentar os números de protocolo de atendimento, e-mails ou registros de conversas que evidenciem que você fez a solicitação de cobertura da cirurgia.

Histórico de tratamentos anteriores: Se houver

Caso você já tenha tentado outros tratamentos para a condição que exige a cifoplastia, é importante apresentar esse histórico médico.

Isso serve para mostrar que a cirurgia é a única opção viável ou que outros tratamentos não foram eficazes.

Podem ser:

● Laudos de tratamentos anteriores: Inclua relatórios de tratamentos conservadores como fisioterapia, uso de medicamentos, ou outros procedimentos realizados, com a explicação médica de que esses tratamentos não foram suficientes para solucionar o problema.

Contrato do plano de saúde

Em uma Ação Judicial contra a negativa de cobertura, o contrato do plano de saúde é fundamental, pois ele detalha os direitos e deveres tanto do beneficiário quanto da operadora de saúde.

O advogado especialista em planos de saúde saberá analisar o contrato e identificar cláusulas que garantem a cobertura do procedimento, mesmo que a operadora tente negar com base em argumentos contrários.

Para isso, é preciso ter em mãos:

● Cópia do contrato do plano de saúde: O contrato do seu plano de saúde, que deve estar em conformidade com as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). O advogado vai buscar as cláusulas que obrigam a operadora a cobrir a cirurgia de cifoplastia, caso essa tenha sido indicada por um médico.

Prova de urgência

Se o quadro de saúde for grave e houver risco de complicações, é importante apresentar provas de que a cirurgia precisa ser realizada de forma urgente.

Isso pode ser crucial para convencer o juiz a conceder a liminar com maior rapidez.

Para tanto, é crucial apresentar:

● Laudo médico urgente: Um parecer médico sobre a necessidade urgente da cirurgia de Cifoplastia, com a descrição dos riscos de complicações graves caso o procedimento não seja realizado em tempo hábil.

✅Anotou tudo aí?

Se houver outros documentos ou evidências que possam reforçar sua argumentação, como testemunhas ou histórico de consultas médicas, eles também podem ser importantes.

Mas não precisa se preocupar. O advogado vai checar toda a documentação e orientar para organizar a documentação assertiva.

5. O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde?

Ao obter uma Liminar na Justiça, você tem uma série de direitos garantidos.

São eles:

1. Garantia de cobertura imediata da cirurgia de Cifoplastia

Ao obter a liminar, o direito imediato que você tem é a garantia de que a cirurgia de cifoplastia será realizada, independentemente da negativa do plano de saúde.

A liminar obriga o plano a cobrir o procedimento de forma urgente, permitindo que você receba o tratamento necessário sem mais demora.

Essa é uma das principais razões para a importância de se buscar a liminar com o auxílio de um advogado especializado: para que você não sofra com a espera prolongada ou com o risco de agravamento do seu quadro clínico devido à negativa de cobertura.

2. Direito ao reembolso

Caso você decida, por algum motivo, realizar a cirurgia em uma clínica ou hospital que não seja credenciado pelo seu plano de saúde devido à urgência do caso, você tem o direito de pedir o reembolso do valor gasto.

O plano de saúde deve ressarcir os custos do procedimento, uma vez que a liminar obriga a cobertura do tratamento, independentemente de ser em uma unidade de saúde conveniada ou não.

Esse é um direito fundamental, pois, com a liminar, você já não precisa se preocupar com a negativa do plano de saúde para o reembolso de despesas.

O plano será legalmente obrigado a ressarcir os valores investidos para garantir a sua saúde.

3. Prosseguimento da Ação principal

É importante entender que a Liminar é uma medida emergencial que não impede que a ação principal contra o plano de saúde continue.

Ou seja, a Liminar é concedida para garantir a cobertura da cirurgia de cifoplastia imediatamente, mas o processo continua até que o juiz decida, de forma definitiva, se o plano de saúde será obrigado a cobrir o procedimento a longo prazo.

Em outras palavras, ao conquistar a liminar, você está protegendo sua saúde enquanto a disputa jurídica sobre o direito à cobertura contínua.

A liminar tem caráter urgente, enquanto o processo principal pode ser resolvido em um prazo mais longo.

Viu só quantos direitos?

Mas, para tanto, é crucial contar com um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde para garantir que todos os seus direitos sejam respeitados durante e após a concessão da liminar.

E tem mais. O advogado poderá monitorar o cumprimento da decisão judicial, assegurar que o plano de saúde não crie dificuldades desnecessárias e tomar as medidas cabíveis em caso de novos problemas.

Conclusão

Você chegou ao final desta leitura e agora já sabe que a cirurgia de Cifoplastia, quando indicada por um médico como tratamento necessário para a saúde do paciente, deve, sim, ser coberta pelo plano de saúde.

A negativa da cobertura desse procedimento não apenas coloca em risco a saúde do paciente, como também fere os direitos previstos na legislação de saúde suplementar.

Felizmente você está mais preparado para enfrentar este tipo de situação.

Aqui nós mostramos:

● O que é Cifoplastia

● Cifoplastia: A cirurgia deve ser coberta pelo plano de saúde

● Cifoplastia negada pelo plano de saúde: O que fazer

● Documentos necessários para entrar com Ação na Justiça contra o plano de saúde

● O que acontece se você vencer a Ação na Justiça contra o plano de saúde

Entretanto, garantir que o seu plano de saúde cumpra suas obrigações pode ser um desafio.

Muitas vezes, os planos tentam encontrar brechas para negar ou dificultar o acesso a procedimentos essenciais, como a cifoplastia.

Nesses momentos, contar com o apoio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde é fundamental para garantir que os seus direitos sejam respeitados.

Espero ter ajudado. E já sabe, se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.